上海医疗卫生检查制度

PAGE上海医疗卫生检查制度一、总则（一）目的为加强上海医疗卫生行业管理，规范医疗卫生机构执业行为，提高医疗服务质量，保障公众健康权益，依据国家相关法律法规及行业标准，制定本医疗卫生检查制度。（二）适用范围本制度适用于上海市行政区域内各级各类医疗卫生机构，包括医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院、门诊部、诊所、医务室等。（三）基本原则1.依法依规原则：严格按照国家和地方有关医疗卫生法律法规、规章及标准进行检查，确保检查工作合法、公正、规范。2.全面覆盖原则：对医疗卫生机构的医疗服务、医疗质量、医疗安全、人员资质、药品器械管理、财务管理等各个方面进行全面检查，不留死角。3.问题导向原则：以发现问题、解决问题为出发点，注重检查的针对性和实效性，督促医疗卫生机构及时整改存在的问题，不断提升服务水平。4.持续改进原则：通过定期检查和不定期抽查，总结经验教训，推动医疗卫生机构持续改进管理水平和医疗服务质量，促进医疗卫生行业健康发展。二、检查主体与职责（一）卫生健康行政部门1.市卫生健康委负责制定全市医疗卫生检查工作规划、计划和相关政策措施。组织开展对市属医疗卫生机构的定期检查和不定期抽查，并对检查结果进行通报和处理。指导、监督各区卫生健康委开展医疗卫生检查工作，对重大问题进行协调和决策。2.区卫生健康委负责组织实施本辖区内医疗卫生机构的日常检查和专项检查工作。对辖区内医疗卫生机构的违法违规行为进行查处，并及时向上级卫生健康行政部门报告。定期向上级卫生健康委报送辖区内医疗卫生检查工作情况总结。（二）卫生监督机构1.市卫生健康委监督所受市卫生健康委委托，承担对市属医疗卫生机构的具体检查任务，包括现场检查、资料审查等。对检查中发现的违法违规行为进行调查取证，提出行政处罚建议。协助市卫生健康委开展全市医疗卫生检查工作的业务培训和技术指导。2.区卫生健康委监督所负责对本辖区内医疗卫生机构进行日常监督检查，建立健全检查档案。对发现的违法违规行为依法进行查处，并及时反馈处理结果。配合区卫生健康委做好辖区内医疗卫生检查工作的组织协调和信息汇总上报。（三）其他相关部门1.医保部门参与对医疗卫生机构医保政策执行情况的检查，包括医保费用结算、医保目录使用、医保基金监管等。对违反医保规定的行为进行查处，维护医保基金安全。2.市场监管部门负责对医疗卫生机构药品、医疗器械的质量监管，检查药品、医疗器械的采购、储存、使用等环节是否符合规定。对药品、医疗器械经营企业的违法违规行为进行查处，保障公众用药用械安全。三、检查内容与标准（一）医疗机构执业登记与校验1.检查内容医疗机构是否按照《医疗机构管理条例》及相关规定进行执业登记，登记事项是否与实际情况相符。医疗机构是否按时申请校验，校验材料是否齐全、真实有效。2.检查标准执业登记应符合医疗机构基本标准，具备相应的诊疗科目、床位、人员、设备、房屋等条件。校验应提交完整的年度工作报告、医疗服务量、医疗质量、人员资质、设备更新、财务状况等相关材料，经验收合格后方可通过校验。（二）人员资质与执业管理1.检查内容医疗卫生机构各类人员是否具备相应的执业资格证书，是否在注册地点、执业范围内执业。医护人员的职称晋升、继续教育等是否符合规定。医疗机构是否建立人员岗位责任制和绩效考核制度。2.检查标准执业医师、护士等必须持证上岗，严禁非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。人员职称晋升应符合相关评审条件，继续教育学分达标。岗位责任制明确，绩效考核制度科学合理，能有效激励员工工作积极性。（三）医疗质量管理1.检查内容医疗机构是否建立健全医疗质量管理组织，制定医疗质量管理制度和考核标准。医疗核心制度（如首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度等）的执行情况。病历书写质量、医疗技术操作规范执行情况、医疗差错事故防范与处理情况。2.检查标准医疗质量管理组织健全，制度完善，定期开展质量检查和评估。医疗核心制度严格执行，无违规行为。病历书写规范，甲级病历率达到规定标准，医疗技术操作符合规范要求，医疗差错事故发生率低，能及时妥善处理已发生的事故。（四）医疗安全管理1.检查内容医疗机构的医疗安全管理制度是否完善，包括医疗风险评估、医疗安全不良事件报告与处理等。医院感染防控措施落实情况，重点科室（如手术室、重症监护室等）的消毒隔离、无菌操作等是否符合要求。医疗设备的安全管理，设备维护、保养、校准等是否及时规范。2.检查标准医疗安全管理制度健全，能有效识别和防范医疗风险，及时报告和处理不良事件。医院感染防控措施到位率高，重点科室无医院感染暴发事件。医疗设备安全性能良好，定期维护保养，校准记录完整。（五）药品与医疗器械管理1.检查内容医疗机构药品、医疗器械的采购渠道是否合法，是否建立进货查验记录制度。药品、医疗器械的储存条件是否符合要求，是否分类存放、标识清晰。药品的使用管理，是否遵循药品说明书和临床诊疗指南，有无超剂量、超范围用药等情况。2.检查标准采购渠道正规，进货查验记录完整可追溯。储存条件符合规定，药品、医疗器械无变质、损坏等情况。药品使用规范，无违规用药行为，特殊药品管理严格。（六）财务管理1.检查内容医疗机构的财务管理制度是否健全，财务核算是否规范。医疗服务收费是否合规，有无乱收费、分解收费等行为。医保费用结算是否准确，有无虚报、多报等骗取医保基金的情况。2.检查标准财务管理制度完善，财务报表真实准确。医疗服务收费项目和标准符合规定，无违规收费现象。医保费用结算严格按照政策执行，无欺诈行为。四、检查方式与频率（一）检查方式1.日常监督检查：卫生监督机构定期对辖区内医疗卫生机构进行日常巡查，通过现场查看、查阅资料、询问工作人员等方式，了解医疗机构的执业情况。2.专项检查：根据医疗卫生行业的热点、难点问题或上级部门的工作部署，开展专项检查，如医疗质量专项检查、医院感染防控专项检查、药品安全专项检查等。3.不定期抽查：卫生健康行政部门不定期对医疗卫生机构进行抽查，不提前通知，直接深入现场进行检查，以发现真实问题。4.投诉举报核查：对群众投诉举报的医疗卫生机构违法违规行为进行及时核查，依法处理。（二）检查频率1.市属医疗卫生机构：市卫生健康委每年至少组织一次全面检查，市卫生健康委监督所根据工作需要进行不定期抽查。2.区属医疗卫生机构：区卫生健康委每季度对辖区内医疗卫生机构进行一次全面检查，区卫生健康委监督所每月开展日常巡查，对重点机构和重点问题随时进行抽查。3.门诊部、诊所、医务室等基层医疗卫生机构：区卫生健康委监督所每半年进行一次全面检查，不定期进行抽查。五、检查程序（一）检查准备1.制定检查方案：根据检查目的、范围和内容，制定详细的检查方案，明确检查人员分工、检查方法、检查时间安排等。2.组建检查队伍：挑选熟悉医疗卫生业务、具有丰富检查经验的人员组成检查小组，确保检查工作的专业性和公正性。3.收集相关资料：收集被检查医疗机构的基本信息、历年检查记录、投诉举报情况等资料，为检查工作提供参考。（二）现场检查1.首次会议：检查小组到达被检查医疗机构后，召开首次会议，向医疗机构负责人及相关人员介绍检查目的、内容、程序和要求，明确检查小组的分工。2.资料审查：查阅医疗机构的相关文件、档案、记录等资料，包括执业登记、人员资质、医疗质量、医疗安全、药品器械管理、财务管理等方面的资料，检查资料的完整性、真实性和合规性。3.现场查看：对医疗机构的诊疗场所、设备设施、药品器械储存等进行实地查看，检查实际情况是否与资料记载一致，是否符合相关标准和规范。4.人员访谈：与医疗机构的管理人员、医护人员、患者等进行访谈，了解医疗机构的运行管理情况、医疗服务质量、患者满意度等方面的情况。（三）检查记录与取证1.检查记录：检查人员对检查过程中发现的问题进行详细记录，包括问题描述、发现地点、涉及人员、相关证据等，确保记录真实、准确、完整。2.证据收集：对检查中发现的违法违规行为，通过拍照、录像、复印文件、提取样品等方式收集相关证据，确保证据的合法性、关联性和真实性。（四）末次会议1.情况通报：检查结束后，召开末次会议，向被检查医疗机构通报检查情况，包括发现的问题、存在的违法违规行为及证据等。2.意见反馈：听取被检查医疗机构对检查情况的意见和说明，对医疗机构提出的合理疑问进行解释答复。3.整改要求：针对检查中发现的问题，提出整改要求，明确整改期限，要求医疗机构制定切实可行的整改措施，按时完成整改任务。（五）检查结果处理1.形成检查报告：检查小组根据检查情况，撰写检查报告，对检查结果进行客观、公正的评价，提出处理建议。2.结果通报：卫生健康行政部门对检查结果进行通报，对存在问题较多、违法违规情节严重的医疗机构进行公开曝光，接受社会监督。3.行政处罚：对违反法律法规的医疗卫生机构，依法给予行政处罚，包括警告、罚款、吊销执业许可证等。4.整改跟踪：卫生健康行政部门和卫生监督机构对医疗机构的整改情况进行跟踪检查，确保整改措施落实到位，问题得到彻底解决。六、整改与复查（一）整改要求1.制定整改计划：被检查医疗机构收到检查结果和整改要求后，应立即组织相关人员进行分析研究，针对存在的问题制定详细的整改计划，明确整改措施、责任人员和整改期限。2.落实整改措施：按照整改计划，认真组织实施整改措施，确保整改工作取得实效。整改过程中要注重举一反三，查找管理漏洞，完善相关制度和流程。3.提交整改报告：整改期限届满后，被检查医疗机构应向卫生健康行政部门提交整改报告，报告整改情况、整改效果及下一步工作计划。（二）复查程序1.申请复查：被检查医疗机构认为已完成整改任务，可向卫生健康行政部门提出复查申请，提交整改报告及相关证明材料。2.组织复查：卫生健康行政部门或卫生监督机构收到复查申请后，组织人员对医疗机构的整改情况进行复查。复查方式与检查程序相同，包括资料审查、现场查看、人员访谈等。3.复查结果处理：复查结束后，根据复查情况作出复查结论。如整改合格，解除整改要求；如整改仍不合格，责令继续整改或依法给予进一步的行政处罚。七、信息管理与公开（一）信息管理1.建立检查档案：卫生健康行政部门和卫生监督机构对每次医疗卫生检查的相关资料进行整理归档，包括检查方案、检查记录、证据材料、检查报告、整改报告等，建立健全检查档案管理制度，确保档案资料的完整性和可追溯性。2.信息录入与存储：将医疗卫生检查信息录入信息化管理系统，实现检查信息的电子化存储和管理，方便查询和统计分析。3.数据分析与利用：定期对医疗卫生检查信息进行分析，总结医疗卫生机构存在的共性问题和薄弱环节，为制定政策、加强监管提供决策依