医院死因卫生管理制度

PAGE医院死因卫生管理制度一、总则（一）目的为加强医院死因报告管理，规范死因信息收集、上报流程，提高死因数据质量，依据相关法律法规及行业标准，制定本制度。本制度旨在确保医院准确、及时、完整地报告患者死因信息，为疾病预防控制、卫生政策制定等提供科学依据，保障公众健康权益。（二）适用范围本制度适用于医院内各临床科室、医技科室及相关工作人员，包括医生、护士、病案管理人员等，在医疗服务过程中涉及患者死亡情况的报告与管理工作。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家有关法律法规和卫生行业标准，确保死因报告工作合法合规。2.准确及时原则：医务人员应准确判定患者死因，及时完成死因信息收集与上报，不得漏报、迟报或虚报。3.科学严谨原则：依据医学专业知识和规范流程进行死因判定，保证死因信息真实可靠。4.保密原则：对患者死因信息予以保密，保护患者隐私。二、死因判定（一）判定依据1.临床医生应依据患者的临床表现、实验室检查、影像学检查、病理检查等结果，综合分析判断患者死因。2.按照国际疾病分类（ICD）标准，准确填写死因编码，确保死因信息的规范性和准确性。（二）判定流程1.患者死亡后，主管医生应在规定时间内（一般为患者死亡后[X]小时内）完成死亡记录，详细记录患者的基本信息、诊疗经过、死亡原因等。2.科室组织对患者死因进行讨论，由科主任或副主任医师主持，参与讨论的人员应包括主管医生、责任护士及相关专家。讨论过程中，应充分分析各种可能导致患者死亡的因素，形成统一的死因判定意见。3.对于疑难复杂病例或死因存在争议的情况，应及时组织多学科会诊，邀请相关科室专家共同参与讨论，必要时可请医院医疗质量管理部门介入指导，确保死因判定准确无误。（三）特殊情况判定1.对于不明原因死亡病例，应在患者死亡后[X]小时内进行尸体解剖或组织病理检查，以明确死因。如因患者家属拒绝尸检导致死因无法明确的，应详细记录家属拒绝原因及相关情况，并在死亡医学证明书中注明“死因不明（家属拒绝尸检）”。2.对于因突发公共卫生事件、自然灾害等导致的批量死亡病例，应按照相关应急预案和工作流程，及时组织专家进行死因判定，并向上级卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。三、死因信息收集（一）信息内容1.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、职业、身份证号码、常住地址等。2.死亡信息：死亡时间、死亡地点（医院具体科室或病房）、死亡原因（按照ICD编码详细填写）、生前主要疾病诊断及治疗情况等。3.相关信息：家属联系方式、是否进行尸检及尸检结果等。（二）收集渠道1.主管医生负责收集本科室患者的死因信息，在完成死亡记录后，及时将相关信息录入医院信息系统。2.护士应协助医生做好死因信息的收集工作，确保信息准确无误，并对信息的完整性进行核对。3.病案管理人员负责从医院信息系统中提取死因信息，进行整理、审核，确保纸质病案与电子病案中死因信息一致。（三）信息核对1.主管医生在录入死因信息后，应进行自我核对，确保信息准确无误。2.科室护士长或质控员对本科室患者的死因信息进行再次核对，重点检查信息的完整性和准确性。3.病案管理人员在提取死因信息后，应与临床科室进行沟通核对，发现问题及时反馈并督促整改。四、死因报告（一）报告流程1.主管医生在完成死亡记录且死因信息核对无误后，应在规定时间内（一般为患者死亡后[X]天内）填写《死亡医学证明书》，并签字确认。2.《死亡医学证明书》一式四联，第一联由出具单位随病案保存；第二联由出具单位定期寄送当地疾病预防控制机构；第三联由死者家属交至死者户籍所在地公安部门办理户籍注销手续；第四联由死者家属留存。3.科室护士长或质控员负责将填写完整的《死亡医学证明书》提交至医院病案管理部门。4.病案管理人员对《死亡医学证明书》进行审核，审核内容包括信息完整性、准确性、逻辑性等。审核无误后，加盖医院公章，并按照规定时间将第二联寄送当地疾病预防控制机构。（二）报告时限1.对于正常死亡病例，医院应在患者死亡后[X]天内完成死因报告。2.对于死因不明或存在争议的病例，医院应在明确死因后[X]天内完成报告。3.对于因突发公共卫生事件、自然灾害等导致的批量死亡病例，应按照相关应急预案要求的时限及时报告。（三）报告方式1.医院通过网络直报系统将《死亡医学证明书》相关信息上报至当地疾病预防控制机构。2.同时，应将纸质《死亡医学证明书》第二联按照规定格式和要求进行整理、装订，定期寄送当地疾病预防控制机构。五、质量控制（一）内部审核1.科室成立死因报告质量控制小组，由科主任担任组长，成员包括护士长、质控员及部分业务骨干。负责对本科室患者的死因报告质量进行定期检查和审核。2.医院病案管理部门每月对全院死因报告质量进行抽查，检查内容包括死因信息完整性、准确性、编码规范性等。对发现的问题及时反馈给相关科室，并督促整改。3.医院医疗质量管理部门定期对死因报告质量进行专项检查，将死因报告质量纳入医院医疗质量考核指标体系，对质量不达标的科室进行通报批评，并责令限期整改。（二）外部评估1.积极配合当地疾病预防控制机构对医院死因报告工作进行质量评估，接受上级部门的业务指导和监督检查。2.参加死因报告相关培训和学术交流活动，及时了解行业最新标准和要求，不断提高医院死因报告质量。3.定期对医院死因报告数据进行分析和总结，与其他医院进行横向比较，查找存在的问题和不足，制定针对性的改进措施。六、培训与考核（一）培训计划1.根据医院实际情况，制定年度死因报告培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式等。2.培训内容包括相关法律法规、ICD编码规则、死因判定标准、信息收集与报告流程等。3.培训对象涵盖医院全体医务人员，重点加强对临床医生、护士及病案管理人员的培训。（二）培训方式1.定期组织集中培训，邀请专家进行授课，讲解死因报告相关知识和技能。2.开展网络培训，利用医院内部网络平台，发布死因报告培训资料，供医务人员自主学习。3.进行案例分析培训，选取典型死因报告案例进行分析讨论，提高医务人员的实际操作能力。（三）考核制度1.建立死因报告考核制度，对医务人员的死因报告知识和技能掌握情况进行考核。2.考核方式包括理论考试和实际操作考核，理论考试主要考查相关法律法规、ICD编码规则等基础知识；实际操作考核主要考查死因判定、信息收集与报告等实际工作能力。3.考核结果与医务人员的绩效挂钩，对考核成绩优秀的医务人员给予表彰和奖励；对考核不合格的医务人员进行补考或再次培训，直至考核合格。七、监督与管理（一）监督检查1.医院设立专门的死因报告监督管理部门，定期对各科室死因报告工作进行监督检查。2.监督检查内容包括死因判定准确性、信息收集完整性、报告时限合规性、编码规范性等。3.对监督检查中发现的问题，及时下达整改通知书，责令相关科室限期整改，并跟踪整改落实情况。（二）责任追究1.对于违反本制度，导致死因报告出现漏报、迟报、错报等情况的科室和个人，医院将视情节轻重给予相应的处罚。处罚措施包括批评教育、绩效扣分、取消