卫生院感染制度

PAGE卫生院感染制度一、总则（一）目的为加强卫生院感染管理，有效预防和控制卫生院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《医院感染管理办法》等相关法律法规及行业标准，结合本卫生院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本卫生院全体工作人员、患者及陪住人员。（三）基本原则1.预防为主原则：采取有效的预防措施，防止感染的发生与传播。2.标准预防原则：认定所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，必须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。3.分级管理原则：根据卫生院感染的风险程度，实施分级管理，重点加强对高风险科室和环节的管理。4.持续质量改进原则：不断完善卫生院感染管理制度和措施，持续提高感染防控水平。二、组织管理（一）感染管理委员会1.成立由卫生院领导、相关职能部门负责人、临床科室主任、护士长等组成的感染管理委员会。2.职责：认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本卫生院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。根据《综合医院建筑设计规范》等有关规定，对本卫生院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。研究并确定本卫生院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。研究并确定本卫生院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。研究并制定本卫生院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。根据本卫生院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。其他有关医院感染管理的重要事宜。（二）感染管理部门1.设立独立的感染管理科，配备专职人员负责卫生院感染管理工作。2.职责：负责制定本卫生院医院感染管理工作计划、制度和流程，并组织实施。负责对本卫生院医院感染监测、防控措施落实情况进行监督检查，定期分析、评估监测数据，及时发现问题并提出改进措施。负责对本卫生院工作人员进行医院感染相关知识培训，提高其感染防控意识和技能。负责对本卫生院消毒、灭菌、隔离、医疗废物管理等工作进行指导和监督，确保各项措施符合规范要求。负责对本卫生院新开展的诊疗技术、项目进行医院感染风险评估，并提出防控建议。负责对本卫生院发生的医院感染病例进行调查、分析、总结，采取有效的控制措施，防止感染的扩散。负责与上级卫生行政部门和疾病预防控制机构沟通协调，及时报告本卫生院医院感染相关信息。（三）科室医院感染管理小组1.各临床科室、医技科室成立医院感染管理小组，由科室主任担任组长，护士长担任副组长，成员包括本科室兼职监控医师和护士。2.职责：负责本科室医院感染管理工作的具体落实，制定本科室医院感染防控措施并组织实施。负责对本科室工作人员进行医院感染相关知识培训，督促其严格遵守操作规程。负责对本科室患者进行医院感染监测，及时发现感染病例并报告，配合感染管理部门进行调查和处理。负责本科室消毒、灭菌、隔离、医疗废物管理等工作的日常监督检查，确保各项措施落实到位。负责对本科室新开展的诊疗技术、项目进行医院感染风险评估，并向感染管理部门报告。定期对本科室医院感染管理工作进行总结分析，持续改进本科室感染防控工作。三、医院感染监测（一）监测类型1.综合性监测：对全院住院患者进行全面的医院感染监测，包括医院感染发病率、感染部位、病原体等监测。2.目标性监测：对重点科室、重点人群、重点环节进行目标性监测，如重症监护病房、新生儿病房、血液透析室等。（二）监测方法1.病例监测：临床医师按照医院感染诊断标准，及时发现、诊断医院感染病例，并填写医院感染病例报告卡，上报感染管理部门。2.环境卫生学监测：定期对手术室、重症监护病房、产房、新生儿病房、血液透析室等重点科室的空气、物体表面、医务人员手、医疗器械等进行消毒效果监测，监测结果应符合相关标准要求。3.消毒灭菌效果监测：对消毒、灭菌设备及使用的消毒剂、灭菌剂进行消毒灭菌效果监测，确保消毒灭菌质量。4.抗菌药物使用监测：定期对全院抗菌药物使用情况进行监测，分析抗菌药物使用的合理性，控制抗菌药物的不合理使用。（三）监测频率1.综合性监测：每月对全院住院患者进行医院感染发病率统计，每季度对医院感染病例进行分析总结。2.目标性监测：对重点科室每周进行医院感染病例监测，每月进行环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测，每季度对抗菌药物使用情况进行分析总结。（四）监测资料的收集、整理与分析处理1.感染管理部门负责收集、整理全院医院感染监测资料，包括医院感染病例报告卡、环境卫生学监测报告、消毒灭菌效果监测报告、抗菌药物使用监测报告等。2.定期对监测资料进行分析处理，绘制医院感染发病率、感染部位构成比、病原体构成比等图表，分析医院感染的发生趋势、危险因素等，为制定防控措施提供依据。3.对监测中发现的问题及时反馈给相关科室，督促其采取整改措施，并跟踪整改效果。四、医院感染预防与控制措施（一）消毒隔离1.医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。2.科室应保持环境清洁，定期进行清扫和消毒，地面、物体表面应湿式清扫，遇污染时应及时进行消毒处理。3.严格执行无菌技术操作规程，加强无菌物品的管理，无菌物品应专柜存放，分类放置，标识清晰，定期检查有效期，过期或受潮应重新灭菌。4.医务人员在诊疗、护理操作过程中，应严格遵守手卫生规范，认真洗手或进行手消毒，戴手套操作后应及时洗手或进行手消毒。5.患者安置原则：感染患者与非感染患者应分开安置，同类感染患者可安置在同一房间，特殊感染患者应单间隔离。6.医疗器械、器具的消毒灭菌应达到以下要求：进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须灭菌；耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须消毒。各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。（二）医疗废物管理1.医疗废物分类收集，严禁将医疗废物混入生活垃圾。2.医疗废物应使用专用包装袋、利器盒进行收集，包装袋应符合《医疗废物专用包装袋、容器和警示标志标准》要求，利器盒应防渗漏、防穿刺，密闭后不得打开。3.医疗废物收集后应及时交由有资质的医疗废物处置单位进行集中处置，交接时应填写医疗废物转移联单，双方签字确认。4.科室应设置医疗废物暂存点，医疗废物暂存点应远离医疗区、食品加工区和人员活动区，有明显的警示标识，保持清洁，定期消毒。5.卫生院应建立医疗废物管理登记制度，对医疗废物的来源、种类、重量或数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等项目进行详细登记，登记资料至少保存3年。（三）抗菌药物合理使用1.严格执行抗菌药物分级管理制度，根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级抗菌药物、限制使用级抗菌药物和特殊使用级抗菌药物。2.临床医师应根据患者病情、病原菌种类及药敏试验结果，合理选用抗菌药物，严格掌握抗菌药物的使用指征，避免滥用。3.医疗机构应建立抗菌药物临床应用监测制度，定期对临床科室抗菌药物使用情况进行统计分析，对使用量异常增长、使用时间过长、出现不良反应等情况进行重点监测。4.加强抗菌药物处方点评工作，每月对全院抗菌药物处方、医嘱进行点评，对不合理使用抗菌药物的医师进行通报批评，并按照相关规定进行处理。5.药师应参与临床药物治疗方案设计，对临床医师不合理使用抗菌药物的行为进行干预，指导患者合理使用抗菌药物。（四）重点科室医院感染防控1.重症监护病房（ICU）严格执行消毒隔离制度，加强空气、物体表面、医务人员手的消毒，定期进行环境卫生学监测。严格执行无菌技术操作规程，加强中心静脉导管、气管插管、导尿管等侵入性操作的管理，预防导管相关血流感染、呼吸机相关性肺炎、导尿管相关尿路感染等。加强对患者的营养支持，提高患者免疫力，减少感染的发生。对转出、转入患者应进行交接，做好感染防控措施的衔接。2.新生儿病房严格执行消毒隔离制度，保持室内空气清新，温度、湿度适宜。加强对新生儿的护理，严格执行手卫生规范，做好皮肤、脐部、眼部等护理，预防感染。加强医疗器械、器具的消毒灭菌，如暖箱、蓝光箱等应定期清洁消毒。严格执行探视制度，探视人员应更衣、换鞋、洗手，戴口罩、帽子，避免交叉感染。3.血液透析室严格执行消毒隔离制度，加强透析用水、透析液的质量监测，确保透析用水、透析液符合标准要求。加强对透析设备的维护和管理，定期进行消毒灭菌，确保设备正常运行。严格执行无菌技术操作规程，加强动静脉内瘘、中心静脉导管等血管通路的管理，预防血管通路相关感染。对透析患者进行定期评估，监测患者的感染指标，及时发现并处理感染病例。4.手术室严格执行消毒隔离制度，加强手术室空气、物体表面、医务人员手的消毒，定期进行环境卫生学监测。严格执行无菌技术操作规程，加强手术器械、敷料等的消毒灭菌，确保手术用品无菌。加强对手术患者的管理，做好术前准备，预防手术部位感染。对手术切口感染病例应及时进行调查、分析，采取有效的控制措施。五、医院感染暴发的报告与处置（一）报告程序1.当出现医院感染暴发趋势时，临床科室应立即报告感染管理部门，感染管理部门接到报告后应立即进行调查核实，并在1小时内报告卫生院主管领导和当地卫生行政部门。2.卫生院主管领导接到报告后，应组织相关部门进行调查处理，并在2小时内报告当地卫生行政部门和疾病预防控制机构。3.当地卫生行政部门接到报告后，应立即组织专家进行调查核实，并在规定时间内向上级卫生行政部门报告。（二）处置措施1.感染管理部门应立即组织人员对医院感染暴发事件进行调查，分析感染源、感染途径，采取有效的控制措施，防止感染的进一步扩散。2.对感染患者应进行隔离治疗，对密切接触者应进行医学观察，采取相应的防护措施。3.加强对医院环境的消毒处理，对可能污染的物品、场所进行严格消毒。4.对感染病例进行详细登记，包括患者基本信息、感染时间、感染部位、临床表现、治疗情况等，以便进行分析总结。5.组织相关专家对医院感染暴发事件进行评估，提出改进措施，完善医院感染防控管理制度和措施。六、培训与教育（一）培训计划1.感染管理部门应根据本卫生院实际情况，制定年度医院感染管理培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间、培训方式等。2.培训计划应涵盖医院感染相关法律法规、规章制度、防控知识、技能等方面，确保培训内容全面、系统。（二）培训内容1.法律法规：《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗废物管理条例》等相关法律法规。2.规章制度：本卫生院医院感染管理制度、消毒隔离制度、医疗废物管理制度、抗菌药物合理使用制度等。3.防控知识：医院感染的概念、传播途径、危险因素、预防措施等。4.技能培训：手卫生、无菌技术操作、消毒灭菌技术、医疗废物分类收集等技能培训。（三）培训对象1.全体医务人员：包括医师、护士、医技人员等，定期进行医院感染相关知识培训，提高其感染防控意识和技能。2.新入职人员：新入职人员上岗前应进行医院感染相关知识培训，使其熟悉医院感染防控要求。（四）培训方式1.集中培训：定期组织全院医务人员进行集中培训，邀请专家进行授课，讲解医院感染相关知识和技能。2.科室培训：各科室根据本科室实际情况，组织本科室人员进行培训，由科室医院感染管理小组组长或兼职监控医师、护士进行授课。3.网络培训：利用网络平台，发布医院感染相关知识和培训资料，供医务人员自主学习。4.现场指导：感染管理部门人员定期深入临床科室，进行现场指导，及时发现问题并给予纠正。七、监督与考核（一）监督检查1.感染管理部门定期对全院各科室医院感染管理工作进行监督检查，检查内容包括消毒隔离措施落实情况、医疗废物管理情况、抗菌药物合理使用情况等。2.监督检查可采用现场查看、查阅资料、询问工作人员等方式进行，对发现的问题及时记录，并下达整改通知书，督促相关科室限期整改。