医院卫生安全工作制度

PAGE医院卫生安全工作制度一、总则（一）目的为加强医院卫生安全管理，预防和控制医院感染，保障医疗质量和患者、医护人员的健康安全，依据国家相关法律法规和医疗卫生行业标准，特制定本工作制度。（二）适用范围本制度适用于医院内所有科室、部门及其工作人员、患者、探视人员等在医院环境内的活动。（三）基本原则1.预防为主原则采取有效的预防措施，降低医院感染的发生风险，从源头上控制感染的传播。2.依法管理原则严格遵守国家法律法规和医疗卫生行业标准，规范医院卫生安全管理行为。3.全员参与原则医院全体人员共同参与卫生安全管理工作，明确各自职责，形成合力。4.持续改进原则不断评估和改进医院卫生安全管理工作，提高管理水平和防控效果。二、组织管理（一）医院感染管理委员会1.组成由医院领导、相关职能部门负责人、临床科室主任、护士长及感染管理专业人员等组成。2.职责（1）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。（2）根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。（3）研究并确定医院的医院感染管理工作计划，并对计划实施情况进行考核和评价。（4）研究并确定医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。（5）研究并制定医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。（6）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。（7）根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。（8）其他有关医院感染管理的重要事宜。（二）医院感染管理部门1.配备设医院感染管理科，配备足够数量的医院感染管理专业人员。2.职责（1）对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。（2）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。（3）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告。（4）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。（5）对传染病的医院感染控制工作提供指导。（6）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。（7）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。（8）对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。（9）参与抗菌药物临床应用的管理工作。（10）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。（11）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。（12）完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。（三）科室医院感染管理小组1.组成各临床科室、医技科室成立医院感染管理小组，由科室主任任组长，护士长及本科室兼职监控医师、护士为成员。2.职责（1）负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。（2）对本科室医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。（3）监督检查本科室抗感染药物使用情况。（4）组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。（5）督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。（6）做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。三、医院感染监测（一）监测方法1.医院感染病例监测（1）临床医师发现医院感染病例后，应及时填写医院感染病例报告卡，报告本科室医院感染管理小组。（2）医院感染管理小组应及时对报告的病例进行核实、调查，并于24小时内上报医院感染管理科。（3）医院感染管理科定期对医院感染病例进行汇总、分析，每季度向医院感染管理委员会报告医院感染监测情况。2.环境卫生学监测（1）对医院环境、物体表面、空气、医疗器械、消毒灭菌物品等进行定期监测。（2）监测项目包括细菌总数、致病性微生物等。（3）监测频率根据不同科室、不同环境类别确定，如手术室、重症监护病房等重点科室每周监测1次，普通科室每月监测1次。3.消毒灭菌效果监测（1）对消毒、灭菌设备及使用的消毒药械进行定期监测。（2）监测项目包括消毒灭菌效果、化学消毒剂浓度等。（3）监测频率根据不同消毒灭菌方法和设备确定，如压力蒸汽灭菌每周监测1次，紫外线消毒每天监测1次。（二）监测指标1.医院感染发病率医院感染发病率=（一定时期内医院感染病例数/同期住院患者总数）×100%2.医院感染漏报率医院感染漏报率=（漏报医院感染病例数/应报医院感染病例数）×100%3.环境卫生学监测指标（1）空气细菌菌落总数：手术室、重症监护病房等洁净手术部（室）、重症监护病房、产房、新生儿室、血液透析中心（室）、层流洁净病房、导管室、消毒供应中心的检查包装灭菌区和无菌物品存放区等区域≤4CFU/（5分钟·直径9cm平皿）；普通病房、治疗室、换药室、注射室、产房、母婴同室、血液透析病房、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房≤4CFU/（15分钟·直径9cm平皿）。（2）物体表面细菌菌落总数：洁净手术部（室）、重症监护病房、产房、新生儿室、血液透析中心（室）、层流洁净病房、导管室、消毒供应中心的检查包装灭菌区和无菌物品存放区等区域≤5CFU/cm²；普通病房中的清洁区≤5CFU/cm²，半清洁区≤10CFU/cm²，污染区≤15CFU/cm²。（3）医务人员手细菌菌落总数：卫生手消毒后≤10CFU/cm²，外科手消毒后≤5CFU/cm²。（三）监测资料分析与反馈1.医院感染管理科定期对监测资料进行分析，绘制医院感染发病率趋势图、各科室医院感染发病率比较图等。2.分析医院感染的危险因素，如侵入性操作、抗菌药物使用、患者基础疾病等。3.将分析结果及时反馈给医院感染管理委员会、各科室及相关部门，提出改进措施和建议。四、消毒隔离（一）消毒管理1.医院应根据不同的消毒对象和要求，选择合适的消毒方法和消毒药械。2.消毒药械的采购应严格按照国家有关规定进行，索取相关证件，确保产品质量。3.消毒药械应严格按照说明书使用，定期进行浓度监测和效果验证。4.对耐热、耐湿的诊疗器械、器具和物品，应首选压力蒸汽灭菌；耐热的油剂类和干粉类等应采用干热灭菌。5.对不耐热、不耐湿的物品，如各种导管、精密仪器等，应采用低温灭菌方法，如环氧乙烷灭菌、过氧化氢等离子体灭菌等。6.消毒后的物品应妥善保存，防止再次污染。（二）隔离管理1.医院应根据感染性疾病的传播途径，采取相应的隔离措施，如空气隔离、飞沫隔离、接触隔离等。2.隔离病房应设置在相对独立的区域，有明显的标识。3.进入隔离病房的工作人员应穿戴合适的防护用品，如口罩、帽子、手套、隔离衣等。4.隔离病房的物品应专用，定期进行清洁、消毒和更换。5.患者转出隔离病房后，应对病房进行终末消毒。（三）无菌技术操作1.医务人员应严格遵守无菌技术操作规程，进行各项诊疗护理操作时，应保持环境清洁，避免交叉感染。2.无菌物品应存放于无菌容器或无菌包内，有效期按照规定执行。3.取用无菌物品时，应使用无菌持物钳（镊），并注意保持其无菌状态。4.进行无菌操作时，应避免面对无菌区谈笑、咳嗽、打喷嚏。五、医疗废物管理（一）分类收集1.医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物五类。2.医务人员应按照医疗废物分类标准，正确分类收集医疗废物，不得混放。3.感染性废物应使用有警示标识的黄色垃圾袋收集，病理性废物应使用有警示标识的黄色利器盒收集，损伤性废物应使用有警示标识的黄色利器盒收集，药物性废物和化学性废物应按照相关规定收集。（二）暂存与转运1.医疗废物应在科室暂存时间不得超过24小时，及时交由医院指定的医疗废物处置单位进行集中处置。2.医院应设置医疗废物暂存处，有明显的警示标识，采取防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂等措施。3.医疗废物转运人员应每天定时收集各科室的医疗废物，填写医疗废物转移联单，确保医疗废物转运过程的安全。（三）处置要求1.医疗废物处置单位应具备相应的资质，按照国家有关规定进行无害化处置。2.医院应与医疗废物处置单位签订合同，明确双方的责任和义务。3.医院应定期对医疗废物处置情况进行监督检查，确保医疗废物得到妥善处置。六、医务人员职业卫生安全防护（一）防护措施1.医务人员在诊疗、护理操作过程中，应根据不同的操作内容，采取相应的防护措施，如戴口罩、帽子、手套、护目镜、穿隔离衣等。2.在接触血液、体液、分泌物、排泄物等时，应戴手套；在进行有可能发生血液、体液飞溅的操作时，应戴护目镜或防护面罩，穿隔离衣。3.医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触患者血液、体液的诊疗和护理操作时，应戴双层手套。（二）职业暴露处理1.医务人员发生职业暴露后，应立即采取局部处理措施，如用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜。2.及时报告科室负责人和医院感染管理科，填写职业暴露登记表。3.医院感染管理科应根据暴露情况，进行评估和指导，必要时给予预防性用药。4.对职业暴露者进行跟踪随访，监测其健康状况。（三）培训与教育1.医院应定期对医务人员进行职业卫生安全防护知识培训，提高其自我防护意识和能力。2.培训内容包括医院感染相关法律法规、防护措施、职业暴露处理等。3.新入职医务人员应进行岗前职业卫生安全防护培训，经考核合格后方可上岗。七、重点部门医院感染管理（一）手术室1.手术室应严格遵守无菌技术操作规程，保持手术间清洁、整齐。2.手术器械、物品应严格按照消毒灭菌规范进行处理，确保无菌。3.手术人员应严格遵守无菌操作原则，穿戴合适的手术衣、手套、口罩等。4.手术室应定期进行空气、物体表面、手术器械等的消毒灭菌效果监测，确保符合卫生学标准。（二）重症监护病房1.重症监护病房应严格执行消毒隔离制度，加强对患者和医务人员的管理。2.对患者实施保护性隔离措施，减少探视人员，严格限制人员出入。3.加强对各种侵入性操作的管理，严格遵守无菌技术操作规程，预防感染。4.定期对病房环境、医疗器械、患者分泌物等进行监测，及时发现和控制感染。（三）产房1.产房应保持清洁、卫生，定期进行消毒。2.接生人员应严格遵守无菌技术操作规程，做好手卫生和消毒隔离工作。3.对产妇和新生儿的用物应严格按照消毒规范进行处理，预防交叉感染。4.加强对产房空气及物体表面的监测，确保卫生安全。（四）新生儿室1.新生儿室应保持空气清新，温度、湿度适宜。2.严格执行消毒隔离制度，对新生儿实施保护性隔离措施。3.加强对新生儿的护理，做好皮肤、脐部等的清洁消毒，预防感染。4.对新生儿使用的物品应严格消毒，定期进行监测。（五）血液透析中心（室）1.血液透析中心（室）应严格遵守医院感染管理规范，做好环境清洁和消毒。2.透析设备、管路等应严格按照消毒灭菌规范进行处理，防止交叉感染。3.医务人员应严格遵守无菌操作原则，做好手卫生和个人防护。4.定期对透析用水、透析液、空气等进行监测，确保透析质量和安全。八、抗菌药物临床应用管理（一）抗菌药物分级管理1.根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级三级。2.非限制使用级抗菌药物：经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。3.限制使用级抗菌药物：与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用的抗菌药物。4.特殊使用级抗菌药物：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。（二）抗菌药物使用原则1.严格掌握抗菌药物使用的适应证，根据病原菌种类及药敏试验结果选用抗菌药物。2.按照抗菌药物分级管理规定，合理使用抗菌药物，严格控制特殊使用级抗菌药物的使用。3.避免无指征使用抗菌药物，预防和减少抗菌药物的不合理使用。4.严格控制抗菌药物的联合使用，联合使用抗菌药物应有明确的指征。（三）抗菌药物使用监测与管理1.医院应建立抗菌药物临床应用监测制度，定期对各科室抗菌药物使用情况进行统计分析。2.对抗菌药物使用强度、使用率、使用频度等指标进行监测，及时发现和纠正不合理使用抗菌药物的行为。3.医院感染管理科应参与抗菌药物临床应用的管理工作，对医院感染患者的抗菌药物使用情况进行监测和指导。4.加强对医务人员抗菌药物合理使用知识培训，提高其合理用药水平。九、监督与考核（一）监督检查1.医院感染管理部门定期对各科室医院卫生安全工作制度的执行情况进行监督检