分娩室护理管理制度

分娩室护理管理制度第一章总则1.1立法依据本制度以《中华人民共和国母婴保健法》《医疗机构管理条例》《护士条例》《医疗质量管理办法》《医院感染管理办法》《医疗纠纷预防与处理条例》《产科安全管理指南（2021版）》及本院《医疗质量安全核心制度汇编》为直接上位法，凡本制度条款与法律法规冲突时，以上位法为准，并及时启动制度修订流程。1.2适用范围适用于本院分娩室（含LDR一体化产房、紧急剖宫产间、产后观察区）所有护理活动，包括门诊临产入区、急诊入室、择期引产、分娩镇痛、产后2小时观察及新生儿早期基本保健（EENC）。1.3管理目标（1）院内孕产妇死亡率为0，新生儿死亡率＜0.5‰；（2）会阴Ⅲ度裂伤率＜0.3%，产后出血率＜3%，阴道分娩抗生素使用率＜10%；（3）护理文书书写合格率≥98%，分级巡视执行率100%，急救物品完好率100%；（4）患者满意度≥95%，投诉24h内闭环率100%。第二章组织与职责2.1三级责任架构护理部→产科护理单元→分娩室护理组。护理部设“母婴安全总监”1名（副主任护师以上），每月对分娩室进行飞行抽查；产科护理单元设“母婴安全联络员”1名，负责数据上报与培训；分娩室护理组按“护士长—护理组长—责任护士”三级责任制，每班责任护士≤3名产妇，高风险（红色预警）≤1名。2.2岗位清单A护士长：排班、绩效、投诉、耗材、设备、持续质量改进（CQI）。B护理组长：当班质量守门人，负责入室评估、抢救指挥、交班质控。C责任护士：执行分娩护理路径、文书记录、健康宣教、产后观察。D新生儿护士：负责EENC、新生儿复苏、早期母乳喂养、腕带双人核对。E助产士（若地区允许）：阴道助产、会阴缝合、宫颈探查，须在《助产技术授权名录》内。2.3授权与再授权每年8月进行“母婴急救能力再认证”，内容包括：①5分钟紧急剖宫产演练；③肩难产HELPERR操作；④新生儿复苏90秒达标；⑤产后出血MassiveTransfusionProtocol（MTP）计算。任一项不达标者暂停独立值班，72h内补考。第三章入室管理3.1分诊标准采用“五色分级”+“AI电子胎心监护预警”双轨制：绿色：孕37–41周、单胎、头位、无合并症；黄色：≥41周、BMI≥30、GDMA1、轻度子痫前期；橙色：双胎、BMI≥35、子痫前期（重度）、前置胎盘（边缘型）；红色：胎盘植入、子痫、前置胎盘（中央型）、SCA（严重先天性心脏病）；紫色：传染病活动期（HIV、HBV>10^7、梅毒活动）。3.2入室流程（≤10分钟完成）步骤1：预检分诊护士使用“分娩室入区小程序”扫码建档，自动提取门诊高危评分。步骤2：胎心监护20min，AI算法给出NST评分，若≤6分立即通知医生。步骤3：建立左手背留置针（18G），采血样（血常规、凝血、交叉配血、感筛），贴红色“高危”标签。步骤4：签署《阴道分娩知情同意书》《分娩镇痛知情同意书》《新生儿疾病筛查同意书》三联单，电子签名同步到EMR。步骤5：分配责任护士，打印腕带（产妇+新生儿双条码），腕带信息错误率纳入当班绩效。第四章分娩护理路径（临床SOP）4.1第一产程4.1.1潜伏期（宫口＜3cm）每小时记录一次胎心、宫缩；每4小时阴道检查；提供口服电解质水500ml+少量多餐；鼓励垂直体位（坐球、步行、蹲位）≥30min/h；疼痛≥4分（NRS）即启动分娩镇痛评估。4.1.2活跃期（宫口3–10cm）（1）胎心：持续电子监护，每30min纸面打印存档；（2）宫缩：Montevideo单位（MVU）≥200且每10min3次为有效；（3）阴道检查：每2小时，记录宫颈、先露、胎位、羊水；（4）自由体位：采用“3+1”模式（侧卧、跪趴、坐便+次选站立），禁止平卧位＞30min；（5）导乐：责任护士使用“拉玛泽呼吸法”一对一指导，记录呼吸正确率≥80%；（6）镇痛：硬膜外置管后30min内完成Bromage评分≤2分；若出现瘙痒，静脉推注纳洛酮0.04mg，记录Ramsay镇静评分。4.2第二产程（1）启动标准：宫口开全+胎先露S≥+2；（2）每宫缩3次记录一次胎心，若出现晚期减速＞2次立即呼叫医生；（3）产妇采用半卧位（床背角≥45°），双脚蹬于脚蹬，髋屈曲≥90°；（4）会阴保护：胎头拨露3–4cm时，责任护士右手鱼际肌托住会阴，左手控制胎头俯屈，同步口令“哈气—轻用力”；（5）肩娩出后，立即清理口鼻，延迟断脐≥1min（除非新生儿窒息需复苏）；（6）胎儿娩出60秒内完成阿氏评分，记录1min、5min、10min分值；（7）缩宫素：胎儿前肩娩出后立即静推10U+500ml乳酸林格维持2h。4.3第三产程（1）胎盘剥离征象：子宫球型、脐带延长、阴道流血＜100ml；禁止暴力牵拉；（2）胎盘娩出后称重：胎盘重量+出血垫重量—产前垫重量=出血量；（3）检查胎盘：母面完整、胎膜完整、脐带血管3根，异常立即拍照上传EMR；（4）会阴缝合：Ⅰ–Ⅱ度裂伤使用20可吸收线连续缝合，Ⅲ度以上由主治以上医生在手术间完成；（5）产后2小时观察：每15min测血压、脉搏、宫高、出血量，累计出血≥500ml启动“产后出血一级预警”。第五章高危妊娠专项护理5.1子痫前期重度（1）入室即建立“双留置针+动脉置管”通路；（2）硫酸镁：负荷量4g静推15min+10g维持8h，每4h监测膝腱反射、呼吸≥16次/分、尿量≥100ml/h；（3）血压目标：收缩压120–140mmHg，拉贝洛尔20mg静推，每10min可加倍，最大单次80mg；（4）实验室：每6h复查血小板、肝酶、乳酸脱氢酶；（5）若出现HELLP，启动“48h内终止妊娠”绿色通路，护士提前30min通知手术室、NICU、血库。5.2前置胎盘/胎盘植入（1）术前1天建立“介入球囊预置”标识，夜班护士检查球囊完整性；（2）备血：ABO+Rh确认，交叉配血4U红细胞+4U新鲜冰冻血浆+1治疗量血小板；（3）入室后行“剖宫产术前Timeout”三方核对，记录预计出血量≥1500ml；（4）术中采用“CellSaver”回输，护士记录回输量、过滤量；（5）术后24h内每2h评估阴道流血，若≥100ml/h连续2h，立即启动“二级预警”。第六章急救预案6.1产后出血（PPH）分级标准：一级：累计500–999ml；二级：1000–1499ml或心率≥110次/分；三级：≥1500ml或需输血≥3U；四级：需子宫切除或死亡。流程：①一级：呼叫组长+医生，按摩子宫、缩宫素+卡前列素250μg肌注，15min复评；②二级：启动MTP，护士电话“333”血库急救码，10min内送血；建立第二路16G留置针；③三级：手术室、ICU、介入科三线同时呼叫，护士备“Bakri球囊”500ml生理盐水填充，记录填充量；④四级：启动“大量输血配比”红细胞:血浆:血小板=1:1:1，每30min复查血气、钙离子，护士记录并回传实验室。6.2羊水栓塞（AFE）（1）识别：突发低氧、低血压、凝血障碍三联征；（2）护士立即：高流量氧10L/min、建立三路静脉、取血样（血气、凝血、血栓弹力图）；（3）医生：气管插管、中心静脉置管、肾上腺素1mg静推；（4）护士：备“剖宫产包”同时送手术室，记录从识别到胎儿娩出时间（目标5min）；（5）凝血管理：纤维蛋白原＜2g/L即推注人纤维蛋白原4g，每30min复查。6.3新生儿窒息采用“黄金90秒”复苏表：0–30s：评估呼吸、心率＜100次/分→正压通气（PPV）40次/分；30–60s：心率＜60次/分→加胸外按压3:1；60–90s：仍＜60次/分→肾上腺素0.01mg/kg气管内给药，护士记录剂量、时间、反应。复苏后转NICU途中使用“新生儿转运温箱”，目标体温36.5–37.3℃。第七章医院感染控制7.1环境（1）分娩室空气培养：沉降菌≤4CFU/皿（Φ90mm，5min），每月一次；（2）物表：产床、器械车、新生儿秤，每班使用一次性“含氯消毒湿巾”500mg/L擦拭，记录“已消毒”蓝签；（3）终末消毒：胎盘娩出后，使用“过氧化氢雾化”20ml/m³，密闭30min，通风20min后方可接下一产妇。7.2人员（1）手卫生：入室、无菌操作、接触血液、脱手套后，采用“3+1”速干手消法，每班抽查5次，含醇量≥70%；（2）职业暴露：针刺伤后10min内挤血冲洗碘伏报告抽血，护士长2h内网报院感科；（3）传染病：HIV阳性产妇使用“一次性防水大单+双层手套”，胎盘单独黄色袋封口，称重后送医疗废物暂存点。第八章药品、血液、设备管理8.1药品（1）“高危药品”专柜：硫酸镁、缩宫素、10%氯化钾、肝素、胰岛素，双人双锁，每班清点；（2）“抢救车”封条管理：封条编号+签名，打开后30min内补齐，护士长24h内复核；（3）冷链：卡前列素、促肺针2–8℃冰箱，每日2次温度记录，超温2℃即报药剂科。8.2血液（1）血库发血到分娩室时间≤10min，护士使用“PDA扫码”核对血型、交叉、有效期；（2）输血15min内必须床边记录T、P、BP、尿色，异常立即停输并回报。8.3设备（1）胎心监护仪：每日晨交班做“模拟胎心”测试，打印测试条粘贴在《设备日志》；（2）新生儿复苏台：提前预热37℃，每班记录温度，故障10min内报修；（3）Bakri球囊：一次性使用，批号、失效期录入“高值耗材追溯系统”。第九章文书记录与信息化9.1电子病历（EMR）（1）时限：分娩记录产后6h内完成，新生儿记录娩出后2h完成；（2）关键字段：产程图、胎心曲线、出血量、会阴裂伤分度、Apgar评分，缺项即扣绩效50元/项；（3）修改痕迹：任何修改需留痕，原记录不可删除，仅可“划线+签名+时间”。9.2护理路径闭环使用“移动护理车+PDA”扫码：①产妇腕带→②药品条码→③执行确认，系统强制拍照留证；若未扫码执行，后台自动标红，护士长每日10点前必须完成“红事件”回访。第十章质量监测与持续改进10.1指标（1）结构：护士与产妇比1:3，专科护士占比≥60%；（2）过程：会阴侧切率、镇痛率、自由体位率、皮肤接触率；（3）结果：产后出血率、Ⅲ度裂伤率、新生儿转NICU率、母乳喂养率。10.2数据抓取通过“BI数据仓库”每日自动抓取EMR、手麻、LIS、PACS数据，T+1生成可视化看板；红色预警指标自动短信推送护士长、科主任。10.3PDCA案例（2023年Q2）问题：产后出血率4.2%高于目标3%。原因：缩宫素使用延迟（平均娩出后3.5min）。对策：将缩宫素抽吸前置至“胎儿前肩娩出前30秒”，并设置PDA语音提醒。效果：2023年Q3产后出血率降至2.7%，节省红细胞悬液87U，直接经济成本下降12.4万元。第十一章培训与考核11.1新入职（1）3个月轮岗：产前区1个月、分娩室1个月、产后区1个月；（2）出科考核：理论≥85分+OSCE站考（肩难产、新生儿复苏、会阴缝合）≥80分；（3）师徒制：5年资以上护师一对一签字担保，1年内发生护理差错，师徒同责。11.2在职（1）每月“早课”15min，主题提前1周发布，扫码签到；（2）每季度“情景模拟”使用“SimMom”模拟人，设置羊水栓塞、子宫破裂、脐带脱垂3大脚本；（3）操作保持率：6个月未操作“会阴侧切缝合”者，必须到技能中心补练并考核，否则暂停授权。第十二章绩效与奖惩12.1绩效构成工作量40%（接产数、新生儿数、护理时长）+质量40%（并发症、满意度、文书）+教学科研20%。12.2奖励（1）“零会阴侧切阴道分娩”奖励200元/例；（2）“成功抢救红色预警”奖励500元/例；（3）“国家实用新型专利”第一完成人奖励3000元。12.3惩罚（1）腕带信息错误扣200元/次；（2）急救车封条破损未补录扣500元/次；（3）因巡视不到位导致产妇坠床，停岗学习1个月并扣当月绩效100%。第十三章患者体验与权利保障13.1知情同意使用“二维码+动画”方式，让产妇及家属扫码观看《分娩镇痛》《会阴侧切》2分钟动画，理解度≥90%方可签字。13.2隐私保护（1）分娩室门口安装“智能门帘”，感应自动关闭，避免围观；（2）未经产妇同意禁止实习医生围观，违者一次扣科室文明分2分。13.3投诉渠道（1）床旁“护理服务码”，扫码可匿名评价；（2）护理部设“24h母婴安全热线”，电话录音，投诉2h内响应，24h内给出初步报告。第十四章应急演练与事故报告14.1演练频次每月最后一个周五15:00–16:30，随机脚本，全程录像；演练结束30min内完成“HotDebrief”，24h内上传演练报告。14.2事