两病公共卫生工作制度

PAGE两病公共卫生工作制度一、总则（一）目的为加强两病（高血压、糖尿病）公共卫生服务管理，提高两病患者健康管理水平，规范服务行为，依据国家相关法律法规和行业标准，结合本地区实际情况，制定本工作制度。（二）适用范围本制度适用于本地区各级医疗卫生机构及从事两病公共卫生服务的相关工作人员。（三）工作原则1.预防为主原则：通过早期筛查、干预和管理，降低两病的发病率和并发症发生率。2.规范管理原则：严格按照国家和地方相关标准和规范，开展两病患者的健康管理工作。3.服务质量优先原则：以患者为中心，提供优质、高效、便捷的公共卫生服务。4.信息共享原则：加强医疗卫生机构之间的信息沟通与共享，确保患者信息的准确性和连续性。二、组织管理（一）成立两病公共卫生工作领导小组由卫生健康行政部门分管领导担任组长，相关科室负责人为成员。领导小组负责统筹协调本地区两病公共卫生工作，制定工作计划和政策措施，监督工作落实情况。（二）明确各级医疗卫生机构职责1.县级医疗卫生机构：负责制定本地区两病公共卫生服务方案和技术规范，组织开展培训和技术指导，对基层医疗卫生机构的工作进行考核评估。2.基层医疗卫生机构：承担本辖区内两病患者的筛查、登记、随访、健康管理等工作，建立健全患者健康档案，开展健康教育和健康促进活动。（三）建立工作协调机制加强卫生健康行政部门与医保、财政、民政等部门的沟通协作，形成工作合力。建立信息共享平台，实现医保报销、财政补助、民政救助等信息的互联互通，方便患者就医和享受相关政策。三、筛查与诊断（一）筛查对象本地区常住人口中，年龄在35岁及以上的居民，每年进行一次两病免费筛查。（二）筛查方法1.血压测量：采用符合国家标准的水银血压计或电子血压计，测量安静状态下右上臂血压，非同日测量三次，取平均值作为血压值。2.血糖检测：采用葡萄糖氧化酶法或己糖激酶法，检测空腹血糖或餐后2小时血糖。（三）诊断标准按照《中国高血压防治指南》和《中国2型糖尿病防治指南》的诊断标准进行诊断。对筛查出的疑似患者，建议其到上级医疗机构进一步确诊。（四）登记与报告基层医疗卫生机构对确诊的两病患者进行登记，建立健康档案，并及时将患者信息录入国家基本公共卫生服务项目信息系统。对新发现的两病患者，要在确诊后24小时内填写《两病患者信息报告卡》，上报当地疾病预防控制机构。四、健康管理（一）健康档案管理1.基层医疗卫生机构为每位两病患者建立一份完整的健康档案，包括个人基本信息、健康体检、随访记录、健康指导等内容。2.健康档案要及时更新，确保信息的准确性和完整性。对患者的诊疗信息、健康状况变化等要及时记录，为后续的健康管理提供依据。（二）随访管理1.随访频率：对血压、血糖控制满意（血压<140/90mmHg，血糖<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，每3个月随访一次；对血压、血糖控制不满意或有药物不良反应、有新发并发症或原有并发症加重的患者，每2周随访一次；对连续两次随访血压、血糖控制不满意的患者，建议其转诊到上级医疗机构。2.随访内容：包括测量血压、血糖，询问症状、用药情况、饮食、运动、心理等方面的情况，进行针对性的健康指导和干预。3.随访记录：基层医疗卫生机构要认真填写随访记录，详细记录患者的随访情况和健康指导内容。随访记录要妥善保存，以备查阅。（三）分类干预1.血压控制不满意：如收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应，要及时调整治疗方案，必要时转诊到上级医疗机构。2.血糖控制不满意：如空腹血糖≥7.0mmol/L和（或）餐后2小时血糖≥11.1mmol/L，或出现药物不良反应，要及时调整治疗方案，必要时转诊到上级医疗机构。3.有并发症或合并症：对出现并发症或合并症的患者，要加强随访和管理，根据病情及时调整治疗方案，必要时转诊到上级医疗机构。（四）转诊管理1.转诊指征：对血压、血糖控制不满意或有并发症、合并症的患者，基层医疗卫生机构要及时转诊到上级医疗机构。转诊前要与上级医疗机构沟通联系，告知患者基本情况和转诊原因，为患者预约挂号。2.转诊流程：基层医疗卫生机构填写《两病患者转诊单》，一式两份，一份交患者，一份留存。患者持转诊单到上级医疗机构就诊，上级医疗机构要及时将患者的诊疗信息反馈给基层医疗卫生机构。3.转回管理：患者病情稳定后，基层医疗卫生机构要及时将患者转回，并继续为其提供健康管理服务。五、健康教育与健康促进（一）制定健康教育计划根据两病患者的特点和需求，制定年度健康教育计划，明确健康教育内容、形式和时间安排。（二）开展健康教育活动1.举办健康讲座：定期组织两病患者参加健康讲座，邀请专家讲解两病防治知识、饮食运动指导、用药注意事项等内容。2.发放宣传资料：向两病患者发放宣传手册、折页、海报等宣传资料，普及两病防治知识。3.个体化指导：在随访过程中，针对患者的具体情况，进行一对一的健康教育和指导，提高患者的自我管理能力。（三）健康促进鼓励两病患者积极参与体育锻炼、戒烟限酒、合理饮食等健康生活方式，提高健康素养和生活质量。六、绩效考核（一）建立绩效考核制度卫生健康行政部门制定两病公共卫生服务绩效考核方案，明确考核指标、考核方法和考核周期。（二）考核内容1.组织管理：包括领导小组建设、工作协调机制、职责落实等情况。2.筛查与诊断：筛查覆盖率、诊断准确率、信息登记与报告等情况。3.健康管理：健康档案管理、随访管理、分类干预、转诊管理等情况。4.健康教育与健康促进：健康教育计划执行情况、活动开展效果等情况。（三）考核结果应用考核结果与基层医疗卫生机构的经费补助、评先评优等挂钩。对考核优秀的单位给予表彰和奖励，对考核不合格的单位进行通报批评，并责令限期整改。七、培训与技术支持（一）加强业务培训县级医疗卫生机构定期组织基层医疗卫生机构两病公共卫生服务人员参加业务培训，培训内容包括两病防治知识、诊疗技术、健康管理规范、信息系统操作等。（二）提供技术支持县级医疗卫生机构要成立技术指导小组，定期到基层医疗卫生机构进行技术指导，帮助解决工作中遇到的问题。建立远程医疗服务平台，为基层医疗卫生机构提供远程诊断、远程培训等技术支持。八、信息管理（一）建立信息系统利用国家基本公共卫生服务项目信息系统，建立两病患者信息管理平台，实现患者信息的电子化管理。（二）信息收集与录入基层医疗卫生机构要及时收集两病患者的基本信息、筛查诊断结果、随访记录等信息，并准确录入信息系统。（三）信息分析与利用定期对两病患者信息进行分析，了解本地区两病的流行趋势、患者管理情况等，为制定工作计划和政策措施提供依据。同时，要加强信息安全管理，确保患者信息的保密性和安全性。九、监督管理（一）加强日常监督卫生健康行政部门定期对基层医疗卫生机构两病公共卫生服务工作进行日常监督检查，发现问题及时督促整改。（二）开展专项督查针对两病公共卫生服务工作中的重点、难点问题，适时