卫生所高血压制度

PAGE卫生所高血压制度一、总则1.目的为规范卫生所高血压患者的管理工作，提高高血压的防治水平，有效控制高血压的发病率、致残率和死亡率，保障居民的身体健康，特制定本制度。2.适用范围本制度适用于本卫生所辖区内所有高血压患者的管理。3.依据本制度依据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》、《高血压防治指南（2018年修订版）》等相关法律法规和行业标准制定。二、管理职责1.卫生所所长职责全面负责卫生所高血压患者管理工作的组织、协调和监督。制定高血压患者管理工作计划和目标，并组织实施。定期检查和评估高血压患者管理工作的质量和效果，及时解决工作中存在的问题。2.医生职责负责高血压患者的诊断、治疗和随访管理。按照国家基本公共卫生服务规范要求，对高血压患者进行规范化管理，建立健康档案，记录患者的基本信息、血压变化情况、治疗方案等。对高血压患者进行健康教育，指导患者合理饮食、适量运动、戒烟限酒、遵医嘱服药等。及时发现高血压患者的病情变化，如出现血压波动较大、并发症等情况，及时调整治疗方案，并向上级医疗机构转诊。3.护士职责协助医生开展高血压患者的随访管理工作，如测量血压、发放宣传资料等。在医生的指导下，对高血压患者进行护理干预，如指导患者正确服药、观察药物不良反应等。参与高血压患者的健康教育活动，向患者宣传高血压的防治知识。4.公共卫生人员职责负责高血压患者的筛查、登记和信息录入工作。协助医生开展高血压患者的随访管理工作，如通知患者按时复诊、整理随访资料等。开展高血压防治知识的宣传和普及工作，提高居民对高血压的知晓率、治疗率和控制率。三、高血压患者筛查与登记1.筛查对象辖区内35岁及以上常住居民，每年进行一次免费的血压测量。2.筛查方法采用台式水银血压计或电子血压计，按照正确的测量方法，测量患者的右上臂血压，测量3次，每次间隔12分钟，取平均值作为测量结果。3.诊断标准收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压。4.登记内容对筛查出的高血压患者，进行详细登记，内容包括患者的姓名、性别、年龄、联系方式、家庭住址、血压测量值、诊断日期等，并及时录入居民健康档案信息系统。四、高血压患者随访管理1.随访方式门诊随访：对血压控制平稳的患者，每3个月进行一次门诊随访。电话随访：对血压波动较大或行动不便的患者，可采用电话随访的方式，每2周进行一次随访。家庭访视：对病情较重或有并发症的患者，可进行家庭访视，每月进行一次访视。2.随访内容测量血压：每次随访时，测量患者的血压，记录血压值。询问病情：了解患者的症状、用药情况、药物不良反应等。体格检查：检查患者的心肺功能、眼底、肾功能等。健康教育：向患者宣传高血压防治知识，指导患者合理饮食、适量运动、戒烟限酒、遵医嘱服药等。心理支持：关注患者的心理状态，给予心理支持和疏导，帮助患者树立战胜疾病的信心。3.随访记录每次随访后，及时将随访内容记录在居民健康档案中，并在信息系统中进行更新。随访记录应包括随访时间、血压值、症状、用药情况、健康教育内容等。4.分类干预血压控制满意（收缩压<140mmHg和舒张压<90mmHg）：继续给予原治疗方案，每3个月随访一次。血压控制不满意（收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg）：分析原因，调整治疗方案，2周内随访。出现药物不良反应：及时处理，如症状较轻，可在密切观察下继续用药；如症状较重，应及时停药，并转诊至上级医疗机构。病情加重：及时转诊至上级医疗机构。五、高血压患者治疗1.治疗原则个体化治疗：根据患者的年龄、血压水平、危险因素、并发症等情况，制定个性化的治疗方案。综合治疗：采用药物治疗、非药物治疗相结合的方法，控制血压，减少并发症的发生。长期治疗：高血压是一种慢性疾病，需要长期治疗，患者应遵医嘱按时服药，定期复查。2.治疗方法非药物治疗：包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等。药物治疗：根据患者的血压水平、危险因素、并发症等情况，选择合适的降压药物。常用的降压药物有钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、利尿剂、β受体阻滞剂等。3.转诊指征血压持续高于180/110mmHg，经调整治疗方案后血压仍控制不满意。出现高血压并发症，如高血压脑病、脑出血、急性心肌梗死、急性左心衰竭、肾功能不全等。怀疑有继发性高血压，如肾实质性高血压、肾血管性高血压、原发性醛固酮增多症等。患者依从性差，经多次随访仍不遵医嘱治疗。六、高血压患者健康教育1.教育内容高血压的基本知识：包括高血压的定义、诊断标准、危害等。高血压的防治方法：包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡、遵医嘱服药等。高血压患者的自我管理：包括血压测量方法、服药方法、药物不良反应的观察等。2.教育方式门诊健康教育：在患者就诊时，向患者发放高血压防治宣传资料，进行面对面的健康教育。健康讲座：定期举办高血压防治知识讲座，邀请专家或医生为居民讲解高血压的防治知识。社区宣传：通过社区宣传栏、黑板报、宣传海报等形式，宣传高血压的防治知识。网络宣传：利用微信公众号、微博等网络平台，发布高血压防治知识，提高居民的知晓率。七、资料管理1.档案管理建立高血压患者健康档案，档案内容应包括患者的基本信息、血压测量值、诊断日期、治疗方案、随访记录等。健康档案应及时更新，确保档案信息的准确性和完整性。对高血压患者健康档案进行分类管理，按照患者的血压控制情况、病情严重程度等进行分类，便于随访管理和统计分析。2.报表管理定期向上级卫生行政部门和疾病预防控制机构报送高血压患者管理报表，报表内容应包括高血压患者的筛查人数、登记人数、随访人数、血压控制情况等。报表应按时报送，数据应真实、准确、完整。3.资料保存高血压患者管理资料应妥善保存，保存期限为至少10年。资料保存方式可采用纸质档案和电子档案相结合的方式，确保资料的安全性和可查阅性。八、质量控制1.定期检查卫生所定期对高血压患者管理工作进行检查，检查内容包括患者筛查登记情况、随访管理情况、治疗情况、健康教育情况等。2.质量评估采用质量控制指标对高血压患者管理工作进行质量评估，质量控制指标包括高血压