卫生院慢病入户随访制度

PAGE卫生院慢病入户随访制度一、总则（一）目的为加强卫生院对慢性病患者的管理与服务，提高慢性病防控水平，保障患者健康权益，特制定本慢病入户随访制度。通过定期入户随访，及时了解慢性病患者的病情变化、治疗依从性及生活方式等情况，为患者提供个性化的健康指导和治疗建议，有效控制慢性病的发展，减少并发症的发生，提高患者生活质量。（二）适用范围本制度适用于卫生院辖区内确诊的高血压、糖尿病等慢性病患者的入户随访管理工作。（三）基本原则1.以人为本原则：以患者为中心，关注患者的健康需求，提供全面、优质、个性化的医疗服务。2.规范管理原则：严格按照国家相关法律法规、行业标准及本制度要求，规范慢病入户随访工作流程，确保随访质量。3.动态管理原则：根据患者病情变化和健康状况，及时调整随访计划和管理措施，实施动态跟踪管理。4.信息保密原则：严格保护患者的个人隐私和信息安全，不得泄露患者的相关信息。二、组织管理（一）成立慢病管理领导小组1.组成人员组长：卫生院院长副组长：分管副院长成员：内科、外科、护理部、公共卫生科等相关科室负责人2.职责负责制定慢病入户随访工作的整体规划和年度计划。协调各科室之间的工作，保障随访工作顺利开展。定期对慢病入户随访工作进行监督、检查和评估，及时解决工作中存在的问题。（二）明确各科室职责1.公共卫生科负责制定慢病入户随访工作方案，组织实施随访工作。建立慢病患者健康档案，收集、整理和分析随访信息。对随访中发现的问题及时进行分类汇总，反馈给相关科室，并跟踪处理结果。定期组织开展慢病防治知识宣传和健康教育活动。2.临床科室负责为慢病患者提供诊断、治疗和康复指导。根据公共卫生科反馈的信息，对病情变化较大的患者及时调整治疗方案。协助公共卫生科开展随访工作，为随访人员提供技术支持。3.护理部负责培训随访人员的护理技能和沟通技巧。指导随访人员正确实施护理操作，如测量血压、血糖等。对随访中涉及的护理问题进行咨询和指导。4.药剂科负责提供慢病治疗药物的相关信息，指导患者合理用药。对随访中患者用药情况进行评估，提出调整建议。三、随访内容（一）一般情况1.了解患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式、家庭住址等。2.询问患者的生活习惯，如饮食、运动、吸烟、饮酒等情况。（二）病情评估1.测量患者的血压、血糖、体重、腰围等指标，记录测量结果。2.询问患者近期的症状变化，如头痛、头晕、心慌、乏力、多饮、多食、多尿等情况。3.了解患者的用药情况，包括药物名称、剂量、用法、用药依从性及药物不良反应等。（三）健康指导1.根据患者的病情和生活方式，提供个性化的饮食、运动、心理等方面的健康指导。2.向患者宣传慢性病防治知识，提高患者的自我保健意识和能力。3.指导患者正确使用血压计、血糖仪等自我监测设备，定期进行自我监测。（四）康复指导1.对于患有肢体功能障碍等慢性病患者，指导其进行康复训练，提高生活自理能力。2.鼓励患者积极参与社会活动，保持良好的心态和生活状态。（五）并发症筛查1.对高血压患者，注意筛查有无心、脑、肾等并发症。2.对糖尿病患者，注意筛查有无糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病足等并发症。（六）患者满意度调查了解患者对随访工作的满意度，收集患者的意见和建议，及时改进工作。四、随访流程（一）随访准备1.公共卫生科根据辖区内慢病患者的分布情况，合理安排随访人员和随访时间。2.随访人员提前与患者取得联系，确定随访时间和地点，并告知患者随访的大致内容，以便患者做好准备。3.随访人员携带必要的随访工具，如血压计、血糖仪、体重秤、健康宣传资料等。（二）入户随访1.随访人员到达患者家中后，首先向患者自我介绍，说明来意，取得患者的信任和配合。2.按照随访内容，依次对患者进行询问、测量、记录等工作。在随访过程中，要注意与患者进行良好的沟通，耐心倾听患者的诉求，解答患者的疑问。3.对患者进行健康指导和康复指导时，要结合患者的实际情况，采用通俗易懂的语言，确保患者能够理解和接受。4.认真填写慢病患者随访记录表，详细记录随访信息，做到字迹清晰、内容准确、完整。（三）随访结果处理1.随访人员将随访记录表及时交回公共卫生科。公共卫生科对随访信息进行整理、分析和汇总，将存在的问题及时反馈给相关科室。2.对于病情稳定、控制良好的患者，按照既定的随访周期继续进行随访管理。对于病情变化较大或出现并发症的患者，及时通知临床科室进行进一步的诊断和治疗，并跟踪治疗结果。3.根据随访结果，对患者进行分类管理。对于依从性好、病情控制理想的患者，给予表扬和鼓励；对于依从性差、病情控制不佳的患者，分析原因，制定针对性的管理措施，加强随访和指导。（四）随访跟踪1.公共卫生科定期对随访工作进行跟踪检查，了解随访人员的工作执行情况和患者的管理效果。2.对随访中发现的问题及时进行整改，不断完善随访工作流程和管理措施。3.每季度对慢病患者的管理情况进行总结分析，评估随访工作的质量和效果，为制定下阶段的工作计划提供依据。五、随访周期（一）高血压患者1.高危患者：每1个月随访1次。2.中危患者：每2个月随访1次。3.低危患者：每3个月随访1次。（二）糖尿病患者1.病情不稳定患者：每1个月随访1次。2.病情较稳定患者：每2个月随访1次。3.病情稳定患者：每3个月随访1次。（三）其他慢性病患者根据病情严重程度和患者实际情况，参照上述随访周期合理确定随访次数。六、质量控制（一）建立质量控制小组1.组成人员组长：公共卫生科科长成员：随访人员代表、临床医生代表、护理人员代表等2.职责制定质量控制标准和考核指标，定期对随访工作进行质量检查和评估。对质量检查中发现的问题及时进行分析和反馈，提出整改意见和建议。跟踪整改措施的落实情况，确保随访工作质量持续改进。（二）质量控制标准1.随访覆盖率：辖区内慢病患者的随访覆盖率应达到[X]%以上。2.随访及时率：按照规定的随访周期及时进行随访，随访及时率应达到[X]%以上。3.随访记录完整率：随访记录表填写完整、准确，无漏项、错项，随访记录完整率应达到[X]%以上。4.健康指导有效率：患者对健康指导内容的知晓率和依从性明显提高，健康指导有效率应达到[X]%以上。（三）质量考核与奖惩1.定期对随访人员的工作质量进行考核，考核结果与绩效挂钩。2.对在随访工作中表现优秀的个人和科室给予表彰和奖励。3.对违反随访制度、工作质量不达标的个人和科室进行批评教育，并责令限期整改。整改仍不合格的，按照相关规定进行处理。七健康宣传与教育（一）宣传内容1.普及慢性病防治知识，如高血压、糖尿病的病因、症状、治疗方法、饮食运动注意事项等。2.宣传健康生活方式，倡导合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等。3.介绍慢性病管理的重要性和意义，提高患者对随访工作的认识和配合度。（二）宣传方式1.定期举办慢性病防治知识讲座，邀请专家为患者和家属进行授课。2.发放慢性病防治宣传资料，如宣传手册、折页、海报等。3.利用卫生院微信公众号、短信平台等新媒体渠道，推送慢性病防治知识和健康信息。4.在卫生院及社区卫生服务站设置宣传栏，定期更新慢性病防治知识内容。（三）教育活动1.开展个性化的健康教育活动，根据患者的病情和需求，为患者提供针对性的健康指导。2.组织患者参加健康生活方式行动，如健康饮食比赛、运动达人评选等活动，提高患者的参与度和积极性。3.对患者家属进行健康教育，使其了解慢性病的护理知识和家庭支持的重要性，共同做好患者的管理工作。八、信息管理（一）建立慢病患者信息数据库1.公共卫生科负责收集、整理和录入慢病患者的基本信息、随访信息、健康档案等资料，建立慢病患者信息数据库。2.确保数据库信息的准确性、完整性和安全性，定期对数据库进行维护和更新。（二）信息共享与利用1.实现卫生院内部各科室之间的信息共享，方便临床医生、护理人员、公共卫生人员等及时了解患者的病情和管理情况，为患者提供连续、高效的医疗服务。2.按照相关规定，将慢病患者信息与上级卫生行政部门、医保部门等进行数据交换和共享，为政策制定和医保管理提供依据。（三）信息安全管理1.加强对慢病患者信息的安全管理，制定信息安全管理制度和操作规程。2.对信息系统进行安全防护，设置用户权限，防止信息泄露和非法访问。3.对涉及患者隐私的信息进行严格保密，严禁任何单位和个人私自泄露患者信息。九、培训与考核（一）培训内容1.慢性病防治知识，如疾病的诊断标准、治疗原则、药物使用等。2.随访工作流程和规范，包括随访准备、入户随访、结果处理、跟踪管理等环节。3.沟通技巧和健康教育方法，提高随访人员与患者沟通的能力和健康指导的效果。4.信息管理知识，如慢病患者信息数据库的建立、维护和使用等。（二）培训方式1.定期组织内部培训，邀请专家进行授课，讲解慢性病防治的最新知识和技术。2.开展现场培训和模拟演练，让随访人员在实际操作中熟悉随访工作流程和技巧，并进行现场指导和纠正。3.鼓励随访人员参加上级卫生行政部门组