卫生院诊疗核查制度

PAGE卫生院诊疗核查制度一、总则（一）目的为加强卫生院诊疗工作的规范化管理，提高医疗服务质量，保障医疗安全，依据相关法律法规及行业标准，制定本诊疗核查制度。本制度旨在确保卫生院诊疗行为符合规范要求，减少医疗差错和事故的发生，维护患者的合法权益，促进卫生院的可持续发展。（二）适用范围本制度适用于卫生院全体医护人员、医技人员以及其他参与诊疗活动的工作人员，涵盖门诊、急诊、住院病房、医技科室等各个诊疗环节。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家有关医疗卫生的法律法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，确保诊疗活动合法合规。2.质量第一原则：始终将医疗质量放在首位，通过核查机制不断优化诊疗流程，提高医疗服务的准确性、安全性和有效性。3.全员参与原则：诊疗核查涉及卫生院各个部门和全体员工，强调全员参与、各负其责，共同保障诊疗质量。4.持续改进原则：定期对诊疗核查结果进行分析总结，针对存在的问题及时采取改进措施，不断完善诊疗核查制度和诊疗流程。二、诊疗前核查（一）患者身份识别1.在挂号、就诊、检查、治疗、缴费、取药等各个环节，医护人员必须严格核对患者身份信息。核对内容包括患者姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等，确保信息准确无误。2.采用至少两种以上的身份识别方式，如核对患者身份证、询问患者姓名及出生日期、查看患者手腕带等。对于无法提供有效身份信息的患者，应在病历中详细记录，并采取特殊标识和管理措施。（二）诊疗资料完整性核查1.医护人员在接诊患者时，应核查患者的病历资料是否完整，包括既往病史、过敏史、家族史、近期检查检验报告等。如发现资料不完整，应及时与患者沟通，补充相关信息。2.对于新入院患者，责任护士应在患者入院后及时收集并整理病历资料，确保病历资料的准确性和完整性。同时，将病历资料录入医院信息系统，方便医护人员随时查阅。（三）诊疗项目合理性评估1.医生在开具诊疗项目前，应根据患者的病情、诊断和治疗需要，综合评估诊疗项目的合理性。严格掌握各项检查、治疗的适应症和禁忌症，避免过度检查、过度治疗。2.对于大型检查项目（如CT/MRI、特殊检验项目等），应在检查申请单上详细注明检查目的和必要性，并经上级医生审核签字。同时，应向患者或其家属充分说明检查的风险、费用等情况，取得患者或其家属的同意并签字确认。三、诊疗过程核查（一）医嘱开具与执行核查1.医嘱开具医生开具医嘱应使用规范的医学术语，字迹清晰，内容准确完整。医嘱应包括患者姓名、科室、床号、住院号、医嘱内容、开具时间、医生签名等信息。医嘱应按照急、平、缓顺序排列，先执行的医嘱排在前面。长期医嘱和临时医嘱应分别开具，长期医嘱应注明起始日期和时间，临时医嘱应注明开具时间。医生开具医嘱后，应及时审核，确保医嘱的合理性和准确性。审核内容包括医嘱的用药剂量、用药途径、用药时间、检查检验项目等是否符合诊疗规范和患者病情。2.医嘱执行护士在执行医嘱前，应认真核对医嘱内容，确认无误后在医嘱执行单上签字，并注明执行时间。对于不清楚或有疑问的医嘱，应及时与医生沟通，核实无误后方可执行。严格按照医嘱的要求准确执行各项治疗和护理措施，不得擅自更改医嘱。如因病情需要更改医嘱，医生应及时下达新医嘱，并在病程记录中详细说明更改的原因和依据。建立医嘱执行情况登记制度，护士应及时记录医嘱的执行情况，包括执行时间、执行护士签名等信息。护士长应定期检查医嘱执行情况登记本，确保医嘱执行的及时性和准确性。（二）护理操作核查1.护理人员在进行各项护理操作前，应严格执行查对制度，核对患者身份、操作项目、操作部位等信息。操作过程中，应严格遵守操作规程，确保操作安全、准确。2.护理操作完成后，应及时观察患者的反应和病情变化，做好护理记录。对于特殊护理操作（如输血、输液、注射等），应在操作后再次核对患者信息和操作记录，确保无误。3.护士长应定期对护理操作进行检查和指导，发现问题及时纠正。同时，组织护理人员进行护理操作技能培训和考核，提高护理人员的操作水平和风险意识。（三）手术核查1.手术前核查手术科室应在手术前组织手术医生、麻醉医生、护士等相关人员进行手术核查。核查内容包括患者身份、手术部位、手术方式、手术风险评估、术前准备情况等。手术医生应在手术患者的病历上签字确认手术核查结果，并注明核查时间。同时，应向患者或其家属再次说明手术的相关情况，取得患者或其家属的同意并签字确认。2.手术中核查在手术开始前、关闭体腔前、手术结束后，手术医生、麻醉医生、护士应共同对患者身份、手术部位、手术方式、手术器械、纱布等物品进行核查，确保手术过程的准确性和安全性。手术中如发现手术部位、手术方式等与术前核查不一致，应立即停止手术，重新核对相关信息，采取相应的措施进行处理。3.手术后核查手术后，手术医生应在病历中详细记录手术过程、手术结果、术后注意事项等信息。同时，对手术患者进行术后随访，了解患者的恢复情况，及时发现并处理术后并发症。麻醉医生应在术后对患者的麻醉恢复情况进行评估和记录，确保患者安全度过麻醉恢复期。护士应按照术后护理常规对患者进行护理，密切观察患者的生命体征和病情变化，做好护理记录。四、诊疗后核查（一）病历书写与审核1.病历书写医护人员应按照病历书写规范及时、准确、完整地书写病历。病历内容应包括患者基本信息、诊疗经过、病情变化、辅助检查结果、诊断、治疗方案、医嘱等。病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，字迹工整，表述准确，不得涂改、伪造、隐匿、销毁病历。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。2.病历审核科室主任应定期对本科室医护人员书写的病历进行审核，发现问题及时提出修改意见，并督促整改。审核内容包括病历的完整性、准确性、规范性、逻辑性等方面。医院应成立病历质量控制小组，定期对全院病历进行抽查审核。对存在问题的病历进行全院通报，并要求相关科室和人员限期整改。同时，对病历质量优秀的科室和个人进行表彰和奖励。（二）出院患者随访1.卫生院应建立出院患者随访制度，对出院患者进行定期随访。随访方式包括电话随访、门诊随访、上门随访等。随访内容包括患者的康复情况、用药情况、饮食情况、心理状态等。2.责任医生应在患者出院后及时安排随访，并将随访结果记录在病历中。对于随访中发现的问题，应及时给予患者指导和建议，必要时安排患者复诊。3.通过出院患者随访，了解患者的满意度和对卫生院诊疗服务的意见和建议，不断改进诊疗服务质量，提高患者的就医体验。（三）医疗安全不良事件监测与报告1.卫生院应建立医疗安全不良事件监测制度，鼓励全体员工积极报告医疗安全不良事件。医疗安全不良事件包括医疗差错、医疗事故、医疗器械不良事件、输血不良反应等。2.医护人员在发现医疗安全不良事件后，应立即采取措施进行处理，保障患者的安全。同时，按照规定填写医疗安全不良事件报告表，及时上报科室负责人和医院相关部门。3.医院相关部门接到医疗安全不良事件报告后，应及时组织调查分析，采取相应的改进措施，防止类似事件再次发生。同时，对报告医疗安全不良事件的人员给予鼓励和保护，不得进行打击报复。五、核查组织与人员职责（一）核查组织架构1.成立卫生院诊疗核查管理委员会，由院长担任主任，副院长担任副主任，各临床科室主任、护士长、医技科室负责人等为成员。诊疗核查管理委员会负责全面领导和组织实施卫生院的诊疗核查工作，制定诊疗核查制度和工作计划，定期召开会议，研究解决诊疗核查工作中存在的问题。2.在诊疗核查管理委员会下设办公室，挂靠在医务科，负责诊疗核查工作的具体组织协调和日常管理。办公室成员包括医务科科长、护理部主任、质量管理科科长等，负责制定诊疗核查工作方案，组织开展核查工作，收集、整理、分析核查数据，撰写核查报告等。（二）人员职责1.院长职责全面负责卫生院诊疗核查工作，将诊疗核查工作纳入医院管理目标，确保诊疗核查工作与医院整体发展战略相契合。审批诊疗核查制度、工作计划和核查报告，对诊疗核查工作中存在的重大问题做出决策。定期组织召开诊疗核查管理委员会会议，听取诊疗核查工作汇报，协调解决工作中遇到的困难和问题。2.副院长职责协助院长开展诊疗核查工作，负责分管领域的诊疗核查工作的组织实施和监督检查。组织制定分管领域的诊疗核查工作方案和考核标准，定期对分管科室的诊疗核查工作进行检查和评估。收集、分析分管领域的诊疗核查数据，提出改进措施和建议，向院长汇报。3.临床科室主任职责负责本科室诊疗核查工作的组织实施，确保本科室医护人员严格遵守诊疗核查制度和操作规程。根据本科室实际情况，制定本科室诊疗核查工作计划和措施，定期对本科室诊疗工作进行自查自纠，发现问题及时整改。组织本科室医护人员学习诊疗核查相关知识和技能，提高本科室人员的诊疗水平和风险意识。对本科室发生的医疗安全不良事件及时组织调查分析，采取相应的改进措施，并按照规定上报。4.护士长职责负责本科室护理工作的诊疗核查，组织护理人员严格执行护理查对制度和操作规程，确保护理质量和安全。制定本科室护理诊疗核查工作计划和措施，定期对本科室护理工作进行检查和评估，发现问题及时督促整改。组织本科室护理人员进行护理业务培训和考核，提高护理人员的业务水平和综合素质。对本科室发生的护理差错、事故等及时组织调查分析，采取相应的改进措施，并按照规定上报。5.医技科室负责人职责负责本科室诊疗核查工作的组织实施，确保本科室医技人员严格遵守诊疗核查制度和操作规程。根据本科室实际情况，制定本科室诊疗核查工作计划和措施，定期对本科室诊疗工作进行自查自纠，发现问题及时整改。组织本科室医技人员学习诊疗核查相关知识和技能，提高本科室人员的业务水平和风险意识。对本科室发生的医疗安全不良事件及时组织调查分析，采取相应的改进措施，并按照规定上报。6.医护人员职责严格遵守诊疗核查制度和操作规程，认真履行岗位职责，确保诊疗工作的准确性和安全性。积极参与诊疗核查培训和学习，不断提高自身的业务水平和风险意识。及时发现和报告诊疗过程中存在的问题，配合科室负责人和医院相关部门进行调查处理。认真书写病历，及时、准确、完整地记录诊疗过程和患者信息，确保病历质量。7.质量管理科科长职责负责制定卫生院诊疗核查质量控制标准和考核办法，定期对全院诊疗核查工作进行质量检查和评估。收集、整理、分析全院诊疗核查数据，撰写诊疗核查质量分析报告，为医院管理决策提供依据。对诊疗核查工作中发现的问题进行跟踪督促整改，确保问题得到有效解决。组织开展诊疗核查相关培训和教育活动，提高全院人员的诊疗核查意识和能力。8.医务科科长职责协助院长和诊疗核查管理委员会组织实施诊疗核查工作，负责诊疗核查工作的日常协调和管理。制定诊疗核查工作方案和计划，组织开展全院性的诊疗核查活动，对各科室诊疗核查工作进行指导和监督。收集、整理、分析诊疗核查数据，撰写诊疗核查工作报告，向院长和诊疗核查管理委员会汇报。协调处理诊疗核查工作中涉及的医疗纠纷和投诉，组织相关部门进行调查处理。六、核查结果处理与持续改进（一）核查结果反馈1.诊疗核查管理委员会办公室应定期将核查结果反馈给相关科室和人员。反馈内容包括核查发现的问题、问题的性质和严重程度、整改要求和期限等。2.对于核查结果较好的科室和个人，应给予表扬和奖励，树立榜样，激励全体员工积极参与诊疗核查工作，提高诊疗质量。3.对于核查结果较差的科室和个人，应进行批评教育，并要求其限期整改。整改期限届满后，应进行复查，确保问题得到彻底解决。（二）整改措施落实1.相关科室和人员应根据核查结果反馈意见，认真分析存在的问题，制定切实可行的整改措施，并明确整改责任人。整改措施应具有针对性和可操作性，能够有效解决核查中发现的问题，提高诊疗质量。2.整改责任人应按照整改措施要求，认真组织实施整改工作，确保整改任务按时完成。在整改过程中，应及时向科室负责人汇报整改进展情况，遇到问题及时沟通协调解决。3.科室负责人应加强对整改工作的监督检查，定期对整改措施的落实情况进行跟踪检查，确保整改工作取得实效。对于整改不力的责任人，应进行严肃批评教育，直至采取相应的处罚措施。（三）持续改进机制1.卫生院应建立诊疗核查工作持续改进机制，定期对诊疗核查制度、流程和方法进行评估和完善。根据医疗技术发展、法律法规要求和患者需求的变化，及时调整诊疗核查工作的重点和方向。2.诊疗核查管