卫生部医疗机构核心制度

PAGE卫生部医疗机构核心制度一、总则（一）目的为加强医疗机构管理，规范医疗行为，确保医疗质量与安全，依据相关法律法规及行业标准，制定本医疗机构核心制度。本制度旨在保障患者权益，提高医疗服务水平，促进医疗机构的健康可持续发展。（二）适用范围本制度适用于各级各类医疗机构，包括综合医院、专科医院、基层医疗卫生机构等。（三）基本原则1.依法执业原则：严格遵守国家法律法规，依法开展医疗活动，确保医疗行为的合法性。2.质量第一原则：始终将医疗质量放在首位，强化质量管理，持续改进医疗服务质量。3.患者至上原则：以患者为中心，尊重患者权益，提供优质、高效、便捷的医疗服务。4.安全有效原则：确保医疗安全，合理用药，有效治疗，避免医疗差错和事故的发生。二、医疗机构执业登记制度（一）登记条件1.符合当地医疗机构设置规划。2.有符合规定的名称、组织机构和场所。3.有与其开展的业务相适应的经费、设施、设备和专业卫生技术人员。4.有相应的规章制度。5.能够独立承担民事责任。（二）登记程序1.申请：医疗机构向所在地县级以上卫生行政部门提出执业登记申请，并提交相关材料。2.受理：卫生行政部门对申请材料进行审核，作出是否受理的决定。3.审核：卫生行政部门组织专家对医疗机构进行现场审核，评估其是否符合执业登记条件。4.发证：经审核合格的，卫生行政部门颁发《医疗机构执业许可证》。（三）变更与注销1.变更：医疗机构变更名称、地址、法定代表人、诊疗科目、床位等，应当向原登记机关申请办理变更登记。2.注销：医疗机构歇业，应当向原登记机关办理注销登记，并交回《医疗机构执业许可证》。三、医务人员执业资格管理制度（一）资格准入1.医师、护士等医务人员必须依法取得相应的执业资格证书，并经注册后，方可在本医疗机构从事相应的医疗活动。未经注册不得从事诊疗活动。2.新入职医务人员应在规定时间内完成执业注册手续，确保合法执业。（二）执业注册与变更1.医务人员执业注册有效期为[X]年。有效期满需要继续执业的，应当在有效期满前[X]日向原注册部门申请延续注册。2.医务人员变更执业地点、执业类别、执业范围等注册事项的，应当到原注册部门办理变更注册手续。（三）执业考核1.医疗机构应当建立医务人员执业考核制度，定期对医务人员的业务水平、工作业绩、职业道德等进行考核。2.考核结果作为医务人员晋升、聘任、奖惩的重要依据。对考核不合格的医务人员，应当暂停执业活动，进行培训和再次考核。经再次考核仍不合格的，注销其执业注册。四、医疗质量管理制度（一）质量管理组织1.医疗机构应当成立医疗质量管理委员会，由医院领导、相关职能部门负责人、临床科室主任等组成。负责制定医疗质量管理目标、计划和措施，组织实施医疗质量考核、评价和持续改进工作。2.各临床科室应当设立医疗质量管理小组，负责本科室的医疗质量控制工作。（二）质量控制指标1.制定医疗质量控制指标体系，包括医疗质量、医疗安全、医疗效率、患者满意度等方面指标。定期对指标进行监测、分析和评估，及时发现问题并采取改进措施。2.重点控制指标如住院患者死亡率、手术并发症发生率、抗菌药物合理使用率、医院感染发生率等，确保各项指标符合行业标准。（三）质量持续改进1.建立医疗质量持续改进机制，定期开展医疗质量分析会，查找医疗质量存在的问题和原因，制定针对性的改进措施，并跟踪落实情况。2.鼓励医务人员积极参与医疗质量改进活动，对提出合理化建议并取得显著成效的个人给予表彰和奖励。五、医疗安全管理制度（一）医疗风险评估1.医疗机构应当对医疗活动中存在的风险进行评估，包括手术风险、用药风险、输血风险、医院感染风险等。制定相应的风险防范措施，降低医疗风险。2.对高风险医疗技术项目，应当进行严格的技术审核和备案管理，确保技术操作规范、安全。（二）医疗差错事故防范与处理1.加强医疗安全教育，提高医务人员的安全意识和防范能力。严格执行医疗操作规程，避免因疏忽大意导致医疗差错事故的发生。2.建立医疗差错事故报告制度，发生医疗差错事故后，应当立即采取有效措施进行救治，减少对患者的损害，并及时向上级主管部门报告。对医疗差错事故进行调查、分析和处理，总结经验教训，提出改进措施。（三）医疗安全不良事件监测与报告1.建立医疗安全不良事件监测系统，鼓励医务人员主动报告医疗安全不良事件。对报告的不良事件进行及时分析、评估，采取相应的干预措施，防止事件再次发生。2.定期对医疗安全不良事件进行总结分析，查找系统漏洞和管理缺陷，持续改进医疗安全管理工作。六、医院感染管理制度（一）组织管理1.成立医院感染管理委员会，由医院领导、相关职能部门负责人、临床科室主任、医院感染管理部门负责人等组成。负责制定医院感染管理工作计划、制度和措施，组织协调医院感染管理工作。2.医院感染管理部门负责具体实施医院感染监测、防控、培训、指导等工作。（二）预防与控制措施1.加强医院感染知识培训，提高医务人员的医院感染防控意识和技能。严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度、手卫生规范等。预防与控制措施1.加强医院感染知识培训，提高医务人员的医院感染防控意识和技能。严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度、手卫生规范等。2.合理使用抗菌药物，严格掌握抗菌药物使用指征，避免滥用。加强抗菌药物临床应用监测，定期开展抗菌药物使用情况分析评估，及时调整用药方案。3.加强医院环境卫生管理，做好医院清洁、消毒、灭菌工作。对重点科室、重点部位如手术室、重症监护病房、产房等，要加强感染防控措施。医疗废物管理1.按照国家有关规定，对医疗废物进行分类收集、运送、贮存和处置。严禁医疗废物与生活垃圾混放。2.医疗废物处置人员应当经过专业培训，严格遵守操作规程，防止医疗废物流失、泄漏、扩散。（三）监测与报告1.开展医院感染监测工作，包括医院感染发病率、感染部位、病原体等监测。定期对监测数据进行分析、总结，及时发现医院感染流行趋势，采取有效防控措施。2.发生医院感染暴发事件时，应当立即启动应急预案，及时报告当地卫生行政部门和疾病预防控制机构，并采取隔离、消毒、治疗等控制措施，防止事件进一步蔓延。七、医疗技术临床应用管理制度（一）技术准入1.建立医疗技术临床应用准入制度，对新开展的医疗技术进行严格的技术审核和评估。只有符合准入条件的医疗技术方可在本医疗机构临床应用。2.医疗技术分为三类，一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术；二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高的技术；三类医疗技术是指具有较高风险，需要采取特别措施严格控制管理以确保其安全、有效的技术。医疗机构开展不同类别医疗技术应按照相应规定进行审批。（二）技术管理1.对已准入的医疗技术建立技术档案，记录技术开展情况、临床应用效果、并发症发生情况等。定期对医疗技术进行评估，持续改进技术质量。2.加强医疗技术临床应用培训，确保医务人员掌握相关技术操作规范和风险防范措施。对开展高风险医疗技术的人员，应当进行严格的资质审核和培训考核。（三）技术监督1.医疗机构应当定期对医疗技术临床应用情况进行监督检查，发现问题及时整改。对违反医疗技术临床应用管理规定的行为，应当依法依规进行处理。2.积极配合卫生行政部门对医疗技术临床应用的监督管理工作，及时报送相关信息和资料。八、病历书写与管理制度（一）病历书写规范1.医务人员应当严格按照《病历书写基本规范》进行病历书写。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.病历内容包括门（急）诊病历和住院病历。门（急）诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成书写；住院病历应当在患者入院后[X]小时内完成。（二）病历质量控制1.建立病历质量控制制度，定期对病历质量进行检查、评估。病历质量检查包括甲级病历率、病历书写合格率、病历内涵质量等指标。2.对病历质量不符合要求的，应当及时反馈给责任医师进行修改。对多次出现病历质量问题的医师，应当进行重点培训和督促改进。（三）病历保管与查阅1.病历是医疗活动的重要记录，应当妥善保管。住院病历应当在医疗机构保存不少于[X]年。2.除涉及患者隐私等特殊情况外，患者有权查阅、复印本人的病历。医疗机构应当按照规定为患者提供病历查阅、复印服务。九、护理工作制度（一）护理质量管理1.建立护理质量管理组织，制定护理质量标准和考核评价办法。定期对护理质量进行检查、评估，持续改进护理质量。2.护理质量考核指标包括基础护理质量、专科护理质量、护理文书书写质量、护理安全等方面。确保各项护理工作符合规范要求。（二）护理人员培训与管理1.加强护理人员培训，制定培训计划，定期组织业务学习、技能培训和考核。提高护理人员的专业素质和业务能力。2.严格护理人员准入制度，新入职护士应当经过规范化培训并考核合格后方可独立上岗。加强护理人员绩效考核，激励护理人员提高工作质量和效率。（三）护理安全管理1.加强护理安全管理，严格执行护理操作规程，防范护理差错事故的发生。对护理风险进行评估，制定相应的防范措施。2.建立护理不良事件报告制度，发生护理不良事件后，应当及时报告并采取措施进行处理。对护理不良事件进行分析、总结，提出改进措施，防止类似事件再次发生。十、药品管理制度（一）药品采购与供应1.医疗机构应当按照药品采购相关法律法规和政策要求，建立健全药品采购管理制度。选择具有合法资质的药品供应商，确保药品质量。2.制定药品采购计划，合理储备药品，满足临床用药需求。加强药品库存管理，定期盘点，确保账物相符。（二）药品储存与保管1.按照药品储存条件要求，设置相应的药品仓库和药房。对药品进行分类存放，确保药品质量稳定。2.加强药品保管设施设备管理，定期检查维护，保证温湿度、通风等条件符合要求。对特殊管理药品如麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品等，应当严格按照相关规定进行储存和保管。（三）药品使用与管理1.医务人员应当严格按照药品说明书和诊疗规范合理使用药品，不得超剂量、超疗程用药。加强药品不良反应监测，及时报告药品不良反应事件。2.建立药品处方点评制度，定期对处方进行点评，分析不合理用药情况，提出改进措施。加强抗菌药物临床应用管理，严格控制抗菌药物使用强度。十一、医疗器械管理制度（一）器械采购与验收1.医疗机构应当建立医疗器械采购管理制度，选择具有合法资质的医疗器械供应商。按照规定进行医疗器械采购招标、谈判等活动。2.医疗器械到货后，应当及时组织验收。验收内容包括规格型号、数量、质量、合格证、说明书等。确保医疗器械符合要求后方可入库使用。（二）器械使用与维护1.医务人员应当严格按照医疗器械操作规程使用医疗器械，确保使用安全。加强医疗器械日常维护保养，定期进行检查、校准和维修。2.对高风险医疗器械如大型影像设备、生命支持设备等，应当建立使用档案，记录使用情况、维护保养情况等。（三）器械报废与处置1.建立医疗器械报废管理制度，对已损坏、过期、淘汰等不符合使用要求的医疗器械，应当及时进行报废处理。2.医疗器械报废应当按照规定程序进行审批，填写报废申请表，经相关部门审核批准后，方可进行处置。报废医疗器械应当妥善处理，防止环境污染和资源浪费。十二、财务管理制度（一）预算管理1.医疗机构应当编制年度预算，明确预算编制原则、方法和程序。预算内容包括收入预算、支出预算等。2.加强预算执行管理，定期对预算执行情况进行分析、评估，及时发现问题并采取调整措施。确保预算目标的实现。（二）成本核算与控制1.建立成本核算制度，对医疗机构的医疗服务成本进行核算。成本核算内容包括科室成本、项目成本、病种成本等。2.加强成本控制，优化资源配置，降低医疗成本。通过成本分析，查找成本控制的关键点，采取有效措施进行成本管理。（三）财务监督1.加强财务监督，建立健全财务内部控制制度。对财务收支、资金使用、资产管理等进行监督检查，确保财务活动合法合规。2.定期开展财务审计工作，对医疗机构的财务状况、经营成果等进行审计评价。及时发现财务管理中存在的问题，提出改进建议。十三、信息管理制度（一）信息系统建设1.医疗机构应当建立完善的信息管理系统，涵盖医院管理、医疗业务、财务管理、人力资源管理等方面。确保信息系统的安全、稳定运行。2.加强信息系统与外部信息平台的对接，实现医疗信息共享和业务协同。（二）信息安全管理1.建立信息安全管理制度，加强信息安全防护。设置信息