卫生院院感制度

PAGE卫生院院感制度一、总则1.目的为加强卫生院医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《医院感染管理办法》等相关法律法规及行业标准，结合本院实际情况，制定本制度。2.适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员、患者及探视者。3.定义医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。4.基本原则医院感染管理工作应遵循预防为主、分级负责、科学管理、依法监督的原则。采取有效措施，加强医院感染的预防与控制，保障医疗安全。二、组织管理1.医院感染管理委员会成立医院感染管理委员会，由院长担任主任，副院长担任副主任，成员包括医务科、护理部、检验科、药剂科、总务科等相关科室负责人。职责：认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。其他有关医院感染管理的重要事宜。2.医院感染管理部门设立医院感染管理科，配备专职人员负责医院感染管理日常工作。职责：对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告。对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。对传染病的医院感染控制工作提供指导。对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。对医务人员进行预防医院感染的培训工作。参与抗菌药物临床应用的管理工作。对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。完成医院感染管理委员会交办的其他工作。3.科室医院感染管理小组各科室成立医院感染管理小组，由科室主任担任组长，护士长担任副组长，成员包括本科室医生、护士。职责：负责本科室医院感染管理的各项工作，制定并落实本科室医院感染预防与控制措施。对本科室医务人员进行医院感染教育和培训，提高医务人员医院感染防控意识和技能。监督本科室医疗护理操作，及时发现和纠正医院感染隐患。对本科室医院感染病例进行监测、报告和初步分析，配合医院感染管理科进行调查处理。负责本科室消毒隔离、无菌技术、医疗废物管理等工作的落实和检查。参与医院感染管理委员会和医院感染管理科组织的各项活动，完成交办的工作任务。三、医院感染监测1.监测内容医院感染病例监测：对住院患者进行医院感染病例监测，包括感染部位、感染病原体、感染时间等。环境卫生学监测：对医院环境、物体表面、空气、医务人员手等进行卫生学监测，监测项目包括细菌总数、致病性微生物等。消毒灭菌效果监测：对消毒药械、一次性使用医疗器械、器具等的消毒灭菌效果进行监测，监测项目包括化学消毒剂浓度、物理消毒参数、微生物杀灭率等。抗菌药物使用监测：对医院抗菌药物使用情况进行监测，包括抗菌药物使用率、使用强度、使用品种、联合用药情况等。2.监测方法医院感染病例监测：采用前瞻性监测方法，由临床科室医生负责报告医院感染病例，医院感染管理科进行审核、统计分析。环境卫生学监测：按照国家相关标准和规范，定期对医院环境、物体表面、空气、医务人员手等进行采样检测。消毒灭菌效果监测：按照消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的使用说明和相关标准，定期对其消毒灭菌效果进行检测。抗菌药物使用监测：通过医院信息系统收集抗菌药物使用数据，定期进行统计分析。3.监测频率医院感染病例监测：每日监测，及时报告新发生的医院感染病例。环境卫生学监测：每月对重点科室、重点部位进行监测，每季度对全院进行全面监测。消毒灭菌效果监测：按照消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的使用周期进行监测。抗菌药物使用监测：每月进行一次统计分析。4.监测资料的分析与反馈医院感染管理科定期对监测资料进行分析，总结医院感染发生情况、危险因素、防控措施落实情况等，及时向医院感染管理委员会报告，并向各科室反馈。对监测结果异常的科室，及时进行调查分析，查找原因，采取针对性措施进行整改。四、消毒隔离1.消毒管理医疗机构应当按照《消毒管理办法》，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范。进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。医疗卫生机构应当建立消毒管理组织，制定消毒管理制度，执行国家有关规范、标准和规定，定期开展消毒与灭菌效果检测工作。2.隔离管理医院应当根据疾病传播途径的不同，采取相应的隔离措施。在标准预防的基础上，根据疾病的传播途径（接触传播、飞沫传播、空气传播和其他途径传播），制定相应的隔离与预防措施。设置隔离病房，对传染病患者或者疑似传染病患者应当及时采取隔离措施，对其他需要隔离的患者或者隔离区域应当采取必要的隔离措施。医务人员在诊疗、护理每一位患者后，均应认真洗手或手消毒。隔离患者的物品、分泌物、排泄物等应按照规定进行处理。对隔离区域的环境、物体表面等应定期进行清洁、消毒。五、无菌技术操作1.基本原则环境要清洁，进行无菌操作前半小时须停止清扫地面等工作，避免不必要的人群流动，防止尘埃飞扬。治疗室每日用紫外线照射消毒一次。进行无菌操作时，衣帽穿戴要整洁。帽子要把全部头发遮盖，口罩须遮住口鼻，并修剪指甲，洗手。无菌物品与非无菌物品应分别放置，无菌物品不可暴露在空气中，必须存放于无菌包或无菌容器内，无菌包应注明无菌名称，消毒灭菌日期，并按日期先后顺序排放，以便取用，放在固定的地方。无菌包在未被污染的情况下，可保存7天，过期应重新灭菌。取用无菌物品时，必须用无菌钳（镊）。未经消毒的物品不可触及无菌物或跨越无菌区。进行无菌操作时如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使用，应更换或重新灭菌。一套无菌物品，只能供一个病员使用，以免发生交叉感染。2.操作规范无菌持物钳（镊）的使用：无菌持物钳（镊）应浸泡在盛有消毒溶液的无菌广口有盖容器内，液面需超过轴节以上23cm或镊子1/2处。容器底部应垫无菌纱布，容器口上加盖。每个容器内只能放一把无菌持物钳（镊）。取放无菌持物钳（镊）时，手指不可触摸其浸泡部位。如取远处无菌物品，应用无菌持物钳（镊）夹取无菌物品，手臂应伸直，不可触及容器边缘及溶液面以上的容器内壁。使用无菌持物钳（镊）后应立即放回容器内，并将钳端闭合，不可触及容器口边缘及消毒液面以上的容器内壁。无菌持物钳（镊）不能夹取未灭菌的物品，也不能用于换药或消毒皮肤。如被污染或可疑污染时，应重新消毒灭菌。无菌持物钳（镊）及其浸泡容器，每周清洁、消毒2次，同时更换消毒液；使用频率较高的部门应每日清洁、灭菌（如门诊换药室、手术室）。无菌容器的使用：无菌容器应每周清洁、消毒灭菌12次。打开无菌容器时，应将容器盖内面向上置于稳妥处，或拿在手中，使容器周围保持无菌。从无菌容器内取出物品时，不可触及容器的边缘及内面。取出的物品虽未使用，也不可再放回无菌容器内。手持无菌容器时，应托住底部，手指不可触及容器边缘及内面。无菌包的使用：无菌包布应质地致密、未脱脂的双层棉布制成。无菌包外应注明物品名称、灭菌日期，并按日期先后顺序排放。打开无菌包时，先查看名称、灭菌日期，如包布潮湿或有破损、污渍，不可使用。解开系带，将包布四角翻转，依次揭开，手不可触及包布内面。用无菌钳（镊）夹取所需物品，放在准备好的无菌区域内。如一次未用完，按原折痕包好，系带横向扎好，并注明开包日期及时间。包内剩余物品24小时内可再使用。如包内物品被污染或包布受潮，则需重新灭菌。铺无菌盘：治疗盘应清洁、干燥、无菌。无菌巾铺在治疗盘内，使其内面为无菌区。双手捏住无菌巾上层两角的外面，轻轻抖开，双折铺于治疗盘上，上面一层向远端呈扇形折叠，开口边向外。取出所需物品放入无菌区内，覆盖上层无菌巾，使上、下层边缘对齐，开口处向上翻折两次，两侧边缘向下翻折一次。铺好的无菌盘有效期为4小时。六、医疗废物管理1.分类收集医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物五类。医疗废物应分类收集，严禁混合收集。盛装医疗废物的容器应符合要求，有明显的警示标识和警示说明。锐器应置于利器盒内，利器盒应防渗漏、防穿刺，密闭后整体放入医疗废物包装袋中，避免内容物外漏。2.登记与交接建立医疗废物登记制度，登记内容包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存3年。医疗废物产生科室应及时将分类收集的医疗废物交由负责医疗废物收集、转运的部门或人员，并做好交接登记。医疗废物收集、转运人员应与医疗废物暂存处管理人员做好交接登记，确保医疗废物及时、安全转运至暂存处。3.暂存与处置设立医疗废物暂存处，医疗废物暂存处应远离医疗区、食品加工区和人员活动区，有严密的封闭措施，防止非工作人员接触医疗废物。医疗废物暂存处应定期消毒，保持清洁卫生。医疗废物应及时交由有资质的医疗废物处置单位进行处置，不得自行处理。医疗废物暂存时间不得超过2天，特殊情况确需延长暂存时间的，应报当地卫生行政部门批准。七、医务人员职业防护1.防护措施医务人员在诊疗、护理操作过程中，有可能接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物等时，应戴手套；有可能发生血液、体液飞溅到面部时，应戴具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触患者血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。2.培训与教育医院感染管理科负责组织医务人员进行职业防护培训，培训内容包括职业暴露的危险因素、防护措施、应急处理等。医务人员应参加医院组织的职业防护培训，掌握职业防护知识和技能，严格遵守操作规程，做好自我防护。对新上岗的医务人员应进行岗前职业防护培训，经考核合格后方可上岗。3.职业暴露后的处理医务人员发生职业暴露后，应立即采取局部处理措施，如用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。及时报告医院感染管理科，医院感染管理科应进行详细登记，并根据暴露情况进行评估，确定是否需要进行预防性用药。对职业暴露者进行跟踪随访，观察有无感染症状出现，必要时进行相关检测。八、监督与考核1.监督检查医院感染管理科定期对各科室医院感染管理工作进行监督检查，检查内容包括医院感染管理制度落实情况、消毒隔离措施执行情况、无菌技术操作规范情况、医疗废物管理情况等。采用现场查看、查阅资料、询问工作人员等方式进行监督检查，对发现的问题及时记录，并提出整改意见。2.考核评价医院感染管理委员会定期对医院感染管理工作进行考核评价，考核