卫生部医院病例书写制度

PAGE卫生部医院病例书写制度一、总则（一）目的为加强医院病历书写管理，提高病历质量，保障医疗质量与医疗安全，根据国家相关法律法规及医疗卫生行业标准，制定本制度。病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历等。它是医疗行为的全面记录，反映了患者疾病的发生、发展、诊断、治疗及转归过程，是临床医疗、教学、科研的重要资料，也是医疗纠纷处理及医疗事故技术鉴定的重要依据。（二）适用范围本制度适用于医院所有临床科室及医务人员在诊疗活动中书写、使用、保存病历的相关行为。（三）基本原则1.客观真实原则病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，如实反映患者病情及诊疗过程。严禁隐匿、伪造、篡改、销毁病历资料。2.规范统一原则严格按照卫生部及相关行业标准规定的格式、内容和要求书写病历，确保病历的规范性和一致性。3.科学严谨原则病历书写应运用科学的医学知识和专业技能，准确记录病情变化、诊断依据、治疗方案及效果评估等，体现医疗行为的科学性和严谨性。4.保护患者隐私原则尊重患者的隐私权，病历中涉及患者隐私的内容应严格保密，不得泄露。二、病历书写基本要求（一）书写人员资质病历书写应当由经注册的医务人员按照本制度及相关规定书写。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。（二）书写内容要求1.字迹清晰病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。字迹应工整、清晰，易于辨认，避免潦草、涂改。2.内容完整病历应涵盖患者基本信息、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗经过等各项内容，不得遗漏重要信息。3.表述准确使用医学术语准确、规范，避免使用模糊、歧义或生僻的词汇。疾病诊断名称应按照国际疾病分类标准书写，治疗措施、用药名称等应准确无误。4.逻辑连贯病历内容应条理清晰，逻辑连贯，各项记录之间应相互衔接，避免出现矛盾或脱节。病情描述应按照时间顺序或诊疗过程的先后顺序进行书写。（三）书写时间要求1.门（急）诊病历接诊医师应在患者就诊时及时书写门（急）诊病历。对急危重症患者，应在处理同时或处理后及时书写病历，记录时间应具体到分钟。2.住院病历患者入院后，经治医师应在24小时内完成入院记录。首次病程记录应在患者入院8小时内完成。日常病程记录应根据病情变化及时书写，一般要求至少3天记录一次，对病情变化较快的患者应随时记录。手术记录应在术后24小时内完成，麻醉记录应在麻醉结束后即刻完成。出院记录应在患者出院后及时完成，一般不超过24小时。死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。（四）书写格式要求1.纸张规格病历书写应使用医院统一规定的纸张，一般为A4纸。2.页面布局病历各部分内容应按照规定的格式进行排版，层次分明，便于阅读和查找。例如，住院病历首页、病程记录、医嘱单等各有其固定的格式和填写要求。3.签名盖章病历书写完毕后，书写人员应在规定位置签名。实习医务人员、试用期医务人员的签名前应注明“实习医师”或“试用期医师”字样，并经上级医师审阅、修改后签名确认。进修医务人员的签名前应注明“进修医师”字样，并经接收进修的医疗机构相关负责人审核签名。医疗机构应加盖病历专用章。三、门（急）诊病历书写规范（一）首页内容门（急）诊病历首页应包括患者姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、出生地、现住址、工作单位、药物过敏史等基本信息，以及就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断、处理意见等诊疗信息。（二）病程记录1.复诊记录患者复诊时，医师应记录本次就诊的症状、体征变化，补充或修正诊断，调整治疗方案等。复诊记录应注明复诊日期，必要时应记录与上次就诊的间隔时间。2.急诊留观记录急诊留观患者应有留观记录，包括患者基本信息、病情变化、诊疗措施、出入量记录等。留观时间超过24小时的，应有阶段小结。（三）抢救记录对急危重症患者的抢救过程，应详细记录病情变化、抢救时间、抢救措施、用药情况、患者生命体征变化等，记录时间应具体到分钟。参加抢救的医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。四、住院病历书写规范（一）住院病历首页住院病历首页应准确填写患者基本信息、入院途径、入院时间、出院时间、住院天数、科别、病区、床号、诊断、手术及操作名称、病理诊断、护理等级、医嘱类别等内容。各项信息应与病历其他部分内容相互印证，确保准确无误。（二）入院记录1.一般项目包括姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、出生地、现住址、工作单位、入院时间、记录时间、病史陈述者等。2.主诉患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。主诉应简明扼要，能准确反映疾病的主要特征，一般不超过20个字。3.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过、病程中的一般情况等。对与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。4.既往史患者过去的健康和疾病情况，包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、过敏史等。5.个人史个人的生活经历，包括出生地、居住地区和居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育程度、经济生活和业余爱好等。不同职业与疾病的关系，某些职业病的发生与个人从事的职业有关，如长期接触粉尘可致矽肺。6.家族史家族成员的健康状况，包括父母、配偶、子女及兄弟姐妹的健康情况，有无与患者类似的疾病，有无家族遗传性疾病等。7.体格检查按照系统顺序进行书写体格检查的结果，包括生命体征、头颈部、胸部、腹部、神经系统等检查。检查结果应客观、准确，阳性体征应详细描述，阴性体征也应记录，以排除相关疾病。8.辅助检查记录患者入院前所做的与本次疾病相关的主要辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查、心电图等。应注明检查日期及检查机构。9.初步诊断根据患者的病史、体格检查、辅助检查结果，综合分析后做出的初步诊断。诊断应明确，尽量避免使用“待查”等模糊诊断。如为多项诊断，应主次分明，顺序排列。（三）病程记录1.首次病程记录患者入院后，经治医师应在8小时内完成首次病程记录。内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。病例特点应将病史、体格检查、辅助检查的重要阳性和阴性结果进行全面、准确、客观的归纳和分析。拟诊讨论应综合分析患者的临床表现、检查结果，提出初步诊断及诊断依据，并对可能的鉴别诊断进行分析。诊疗计划应明确提出治疗措施、检查项目、病情观察要点等。2.日常病程记录日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师审核、签名。内容包括病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。3.上级医师查房记录主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。4.疑难病例讨论记录对于疑难病例，应及时组织疑难病例讨论。讨论内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。讨论记录应详细记录讨论过程中各位医师的发言内容，对诊断的分析、鉴别诊断的依据、治疗方案的选择及理由等。5.会诊记录会诊分为科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。会诊记录应包括会诊日期、会诊科室、会诊医师姓名、专业技术职务、会诊意见等。会诊医师应详细书写会诊意见，提出明确的诊断和治疗建议。申请会诊医师应将会诊意见记录在病程记录中，并执行会诊意见。6.转科记录患者转科时，应书写转科记录。转科记录包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，内容包括患者一般情况、入院诊断、转出原因、目前病情、转科意见等。转入记录由转入科室医师在患者转入后24小时内完成，内容包括患者一般情况、转入科室、转入原因、既往史、体格检查、辅助检查、初步诊断、诊疗计划等。7.阶段小结患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。8.抢救记录同门（急）诊病历抢救记录要求，详细记录抢救过程。9.术前小结手术前，经治医师应书写术前小结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。10.术前讨论记录对于重大手术、疑难手术或新开展的手术，应进行术前讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论人员的姓名及专业技术职务、讨论意见等。术前讨论记录应详细记录讨论过程及结论。11.麻醉记录麻醉记录应在麻醉结束后即刻完成，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、麻醉方式、麻醉诱导及维持过程、麻醉期间用药及特殊处理、手术起止时间、麻醉效果、患者生命体征变化、清醒时间等。麻醉记录应由麻醉医师书写并签名。12.手术记录手术记录应在术后24小时内完成，由手术医师书写。内容包括手术日期、手术科室、患者姓名、性别、年龄、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。手术经过应详细描述手术步骤、重要组织器官的处理情况等。13.术后病程记录术后病程记录应及时书写，内容包括手术日期、手术名称、术后诊断、麻醉方式、手术简要经过、术后处理措施、伤口情况、引流情况、生命体征变化、术后并发症及处理等。术后首次病程记录应在术后即时完成，内容包括手术时间、术中情况、术后诊断、术后处理措施等。（四）出院记录出院记录应在患者出院后及时完成，一般不超过24小时。内容包括患者姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、出院诊断、诊疗经过、出院医嘱等。诊疗经过应简述住院期间的主要诊疗过程，包括手术、特殊检查、治疗效果等。出院医嘱应明确出院后患者的注意事项，如休息、饮食、用药、复查等。（五）死亡记录死亡记录应在患者死亡后24小时内完成，内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院日期、死亡日期、住院天数、入院诊断、死亡诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡时间等。五、病历质量控制与管理（一）质量控制组织医院应成立病历质量控制管理委员会，由医院主管领导、医务部门负责人、各临床科室主任等组成。委员会负责制定病历质量控制标准和管理办法，定期组织病历质量检查和评估，对病历质量存在问题的科室和个人提出整改意见，并监督整改落实情况。（二）质量控制标准1.完整性病历内容应完整无缺项，各项记录应按照规定的格式和要求填写，不得遗漏重要信息。2.准确性病历书写应准确无误，诊断、治疗措施、用药等应正确合理，避免出现错误或失误。3.规范性病历书写应符合卫生部及相关行业标准规定的格式、内容和要求，字迹工整、清晰，表述准确，逻辑连贯。4.及时性病历应按照规定的时间要求及时书写，不得拖延或滞后。（三）质量检查与评估1.定期检查医院应定期组织病历质量检查，一般每月或每季度进行一次。检查方式包括科室自查、医务部门抽查等。检查结果应进行汇总分析，对病历质量优秀的科室和个人进行表彰奖励，对存在问题的科室和个人进行通报批评，并提出整改要求。2.专项检查针对病历书写中存在的突出问题或薄弱环节，医院可组织专项检查。例如，对手术病历、危急重症病历等进行专项检查，重点检查相关病历的书写质量和诊疗规范性。3.病历质量评估医院应建立病历质量评估体系，对病历质量进行量化评估。评估指标可包括病历完整性、准确性、规范性、及时性等方面的得分情况。通过病历质量评估，了解医院病历质量的整体水平和变化趋势，为质量控制管理提供依据。（四）整改与持续改进1.问题反馈对病历质量检查中发现的问题，医务部门应及时向相关科室和个人进行反馈，明确指出存在的问题及不足之处，并提出整改建议。2.整改措施相关科室和个人应针对反馈的问题制定具体的整改措施，明确整改责任人、整改期限和整改目标。整改措施应具有可操作性，能够有效解决病历质量存在的问题。3.持续改进医院应定期对病历质量整改情况进行跟踪检