胃镜室手卫生管理制度

PAGE胃镜室手卫生管理制度一、总则（一）目的为加强胃镜室医院感染管理，有效预防和控制因内镜诊疗操作引发的感染，保障医疗安全，特制定本手卫生管理制度。本制度依据《医院感染管理办法》、《内镜清洗消毒技术操作规范》等相关法律法规及行业标准制定，旨在规范胃镜室工作人员的手卫生行为，降低医院感染风险，提高医疗质量。（二）适用范围本制度适用于胃镜室全体工作人员，包括医生、护士、技师及其他辅助人员。（三）定义1.手卫生：为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。2.洗手：指医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。3.卫生手消毒：指医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。4.外科手消毒：指外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。二、手卫生管理职责（一）科室负责人职责1.全面负责胃镜室手卫生管理工作，确保手卫生制度的有效执行。2.定期组织工作人员学习手卫生相关知识和技能，提高工作人员手卫生意识。3.监督检查手卫生设施的配备和使用情况，及时发现并解决存在的问题。4.对违反手卫生制度的行为进行批评教育和纠正，情节严重的按照医院相关规定进行处理。（二）医生职责1.严格遵守手卫生规范，在进行胃镜诊疗操作前后认真洗手或进行手消毒。2.指导患者正确进行手卫生，如在检查前告知患者洗手或使用速干手消毒剂。3.协助护士做好手卫生监督工作，发现问题及时提醒并纠正。（三）护士职责1.负责手卫生设施的管理和维护，确保洗手液、速干手消毒剂等充足供应。2.监督工作人员手卫生执行情况，对不符合要求的行为及时进行督促整改。3.定期对工作人员手卫生情况进行监测，记录监测结果并向科室负责人报告。4.对患者进行手卫生宣传教育，指导患者正确洗手方法。（四）技师职责1.在配合胃镜诊疗操作过程中，严格遵守手卫生规范，做好自身手卫生防护。2.协助医生和护士进行手卫生相关工作，如清洁和消毒内镜设备时注意避免交叉感染。3.保持工作区域的清洁卫生，定期对手接触的设备表面进行清洁消毒。三、手卫生设施与用品（一）洗手设施1.胃镜室应配备流动水洗手设施，水龙头应为非手触式。2.配备合格的洗手液，洗手液应符合国家相关标准，具有良好的去污和消毒效果。3.洗手池应每日清洁消毒，保持清洁无污垢。（二）干手用品1.配备一次性纸巾或干手器，干手用品应保持清洁、干燥，数量充足。2.干手器应定期维护，确保正常使用。（三）手消毒剂1.选用经卫生行政部门批准的、符合国家相关标准的速干手消毒剂。2.手消毒剂应放置在易于取用的位置，方便工作人员在需要时及时使用。3.定期检查手消毒剂的有效期，及时更换过期产品。四、手卫生时机与方法（一）洗手时机1.直接接触患者前后，包括接触不同患者之间、从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。2.进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。3.接触患者周围环境及物品后。4.处理药物或配餐前。（二）洗手方法1.采用流动水洗手，湿润双手后取适量洗手液，掌心相对，手指并拢，相互揉搓。2.手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。3.掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。4.弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。5.将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。6.必要时增加对手腕的清洗。7.流动水冲洗双手，彻底冲净双手上的洗手液，用一次性纸巾或干手器擦干双手。（三）卫生手消毒时机1.手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂进行卫生手消毒。2.在接触传染病患者后，即使手部没有明显污染，也应进行卫生手消毒。（四）卫生手消毒方法1.取适量的速干手消毒剂于掌心。2.严格按照六步洗手法揉搓双手，确保手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。（五）外科手消毒时机及方法1.时机：进行外科手术前。2.方法：洗手：按普通洗手方法认真清洗双手，范围包括双手、前臂和上臂下1/3。消毒：取适量的外科手消毒剂，按规定方法依次揉搓双手、前臂和上臂下1/3，至消毒剂干燥。注意事项：在整个外科手消毒过程中，双手应始终保持位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。五、手卫生监测（一）监测频率1.每月对胃镜室工作人员的手卫生情况进行一次监测。2.在新员工入职、手卫生相关培训后或怀疑手卫生执行效果不佳时，随时进行监测。（二）监测方法1.采用卫生行政部门认可的手卫生监测方法，如棉拭子法。2.采样部位为双手的手掌、手指屈面和指缝。（三）结果判定1.卫生手消毒监测结果的合格标准为细菌菌落总数≤10CFU/cm²。2.外科手消毒监测结果的合格标准为细菌菌落总数≤5CFU/cm²。（四）监测结果处理1.监测结果合格的，继续保持良好的手卫生习惯。2.监测结果不合格的，分析原因并采取针对性措施进行整改。如加强培训、增加手消毒剂使用频率等。整改后重新进行监测，直至结果合格。3.对连续两次监测结果不合格的工作人员，进行批评教育，并安排再次培训和考核，考核合格后方可继续上岗。六、培训与教育（一）培训计划1.制定年度手卫生培训计划，明确培训内容、培训时间、培训方式及培训对象。2.培训计划应根据科室实际情况和工作人员手卫生知识掌握程度进行调整。（二）培训内容1.手卫生相关法律法规和行业标准。2.手卫生的重要性及医院感染防控知识。3.手卫生时机与方法，包括洗手、卫生手消毒和外科手消毒的具体操作步骤。4.手卫生监测结果的分析与处理。（三）培训方式1.定期组织集中培训，邀请医院感染管理专家或经验丰富的医护人员进行授课。2.利用科室内部会议、案例分析等形式进行培训，分享手卫生相关经验和教训。3.观看手卫生培训视频，直观展示正确的手卫生操作方法。4.现场演示与指导，由经验丰富的工作人员对手卫生操作进行现场演示，对新入职或操作不熟练的人员进行一对一指导。（四）教育与宣传1.在胃镜室显著位置张贴手卫生宣传海报，宣传手卫生的重要性和正确方法。2.在科室内部定期开展手卫生知识讲座，提高工作人员对手卫生的重视程度。3.对患者进行手卫生宣传教育，告知患者在接受胃镜检查前后洗手或使用速干手消毒剂的重要性，指导患者正确的洗手方法。七、监督与考核（一）监督检查1.科室负责人定期对手卫生制度的执行情况进行监督检查，每周至少检查一次。2.护士负责日常监督，发现问题及时提醒并督促工作人员整改。3.监督检查内容包括手卫生设施的配备与使用情况、工作人员手卫生执行情况等。（二）考核标准1.工作人员手卫生执行情况作为绩效考核的重要指标之一。2.考核内容包括洗手和手消毒的时机掌握、操作方法的正确性、手卫生监测结果等。3.按照考核标准进行评分，90分及以上为优秀，8089分为良好，6079分为合格，60分以下为不合格。（三）考核结果应用1.考核结果优秀的工作人员给予表扬和奖励。2.考核结果合格但存在问题的工作人员进行