基层卫生院医保服务站工作制度

PAGE基层卫生院医保服务站工作制度一、总则（一）目的为加强基层卫生院医保服务站的管理，规范医保服务行为，提高医保服务质量，确保医保基金的合理使用，根据国家相关法律法规及医保行业标准，结合本卫生院实际情况，制定本工作制度。（二）适用范围本制度适用于基层卫生院医保服务站全体工作人员及参与医保服务的相关业务活动。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家医保法律法规、政策规定及行业标准，确保医保服务合法合规。2.优质服务原则：以患者为中心，提供便捷、高效、优质的医保服务，满足患者合理需求。3.基金安全原则：加强医保基金管理，防止基金浪费、流失，确保基金安全有效使用。4.信息准确原则：保证医保信息的准确、完整、及时，为医保管理和决策提供可靠依据。二、岗位职责（一）医保服务站站长职责1.全面负责医保服务站的管理工作，制定工作计划和目标，并组织实施。2.协调与上级医保部门、卫生院内部各科室之间的工作关系，确保医保工作顺利开展。3.组织工作人员学习医保政策法规，开展业务培训，提高服务水平。4.定期检查医保服务工作质量，及时发现和解决存在的问题。5.负责医保服务站的财务管理和物资管理，合理使用医保经费和物资。6.参与医保服务的考核评估工作，对工作人员进行绩效评价。（二）医保审核员职责1.负责医保报销费用的审核工作，严格按照医保政策和报销标准进行审核，确保报销费用准确合理。2.核对医保报销所需的各类资料，包括病历、检查报告、费用清单等，确保资料真实、完整、有效。3.对审核中发现的问题及时与临床科室沟通核实，做好记录，并提出处理意见。4.定期对医保报销数据进行统计分析，及时发现异常情况并向上级报告。5.协助医保服务站站长做好医保政策宣传和培训工作，解答医务人员和患者关于医保报销的疑问。（三）医保信息管理员职责1.负责医保信息系统的日常维护和管理，确保系统正常运行。2.及时准确地录入、更新医保患者的基本信息、就诊信息和费用信息。3.负责医保数据的备份和安全管理，防止数据丢失和泄露。4.协助医保审核员进行医保报销数据的统计和分析，提供相关数据支持。5.负责医保服务站与医保部门之间的信息传输和沟通协调，及时处理医保信息相关问题。（四）医保收费员职责1.严格按照医保收费标准收取患者医疗费用，开具合法有效的票据。2.准确录入医保患者的收费信息，确保收费数据与医保系统一致。3.做好医保收费的日清月结工作，及时上缴医保费用。4.向患者宣传医保缴费政策和流程，解答患者关于医保缴费的疑问。5.协助医保审核员核对医保报销费用，提供相关收费凭证。（五）临床科室医保联络员职责1.负责本科室医保政策的宣传和培训工作，提高本科室医务人员的医保政策知晓率。2.协助本科室医务人员做好医保患者的就医管理，确保诊疗行为符合医保规定。3.及时收集本科室医保患者的意见和建议，反馈给医保服务站。4.配合医保服务站做好医保报销资料的整理和报送工作。5.协助医保审核员对本科室医保报销费用进行自查自纠，发现问题及时整改。三、医保服务流程（一）患者就诊1.患者持医保卡或医保电子凭证到基层卫生院就诊，挂号处工作人员核对患者身份信息后进行挂号。挂号时应准确录入患者医保信息，并告知患者就诊科室和医保报销相关注意事项。2.患者到相应科室就诊，医生应认真询问病史和症状，进行必要的检查和诊断，严格按照临床诊疗规范和医保目录范围合理用药、检查和治疗。不得分解住院、挂床住院、过度医疗等违规行为。3.医生开具处方、检查申请单等医疗文书时，应注明医保报销类别，并确保项目名称准确、清晰，与医保目录一致。（二）费用结算1.患者就诊结束后，到收费处办理费用结算。收费员根据医生开具的医疗文书和医保政策规定，计算患者应缴纳的医保费用和自费费用。2.收费员收取患者自费部分费用后，按照医保报销流程进行操作。对于符合医保报销规定的费用，通过医保信息系统进行结算，打印医保结算清单。3.医保结算清单应包含患者基本信息、就诊信息、费用明细、医保报销金额等内容，由收费员签字确认后交患者留存。（三）医保报销1.医保审核员收到医保结算清单后，对报销费用进行审核。审核内容包括：医疗服务项目是否符合医保目录、病历资料是否完整真实、费用计算是否准确合理等。审核过程中如发现问题，及时与临床科室沟通核实。2.审核通过的医保报销费用，由医保服务站按照规定的时间和方式向医保部门申报结算。申报结算时应提交完整的医保报销资料，包括医保结算清单、病历、检查报告、费用明细等。3.医保部门对申报的报销费用进行审核，审核通过后将报销款项拨付至基层卫生院医保专用账户。医保服务站收到医保报销款项后，及时通知患者前来领取或办理相关手续。（四）患者出院（或结算）1.患者出院时，临床科室应确保患者的病历资料完整、准确，并及时整理归档。同时，告知患者医保报销的相关事宜，如报销金额、报销时间等。2.医保服务站负责对患者的医保报销情况进行跟踪和反馈，解答患者关于医保报销的疑问。对于报销未通过的患者，应协助临床科室做好解释工作，并指导患者按规定进行整改。3.患者结算完成后，医保服务站应将患者的医保信息进行整理和归档，妥善保存相关资料，以备后续查询和统计分析。四、医保基金管理（一）基金收支管理1.医保服务站应设立医保基金专用账户，严格按照财务制度进行管理，确保基金收支合规、准确、清晰。2.资金收入应及时足额上缴医保部门，不得截留、挪用。资金支出应严格按照规定的用途和范围使用，不得擅自扩大支出范围或提高支出标准。3.医保基金的收支应进行明细核算，定期编制财务报表，如实反映基金收支情况。财务报表应报送医保服务站站长和上级医保部门审核。（二）基金使用监督1.建立健全医保基金使用监督机制，加强对医保报销费用的审核和监控。医保审核员应严格把关，对每一笔报销费用进行认真审核，防止违规报销行为发生。2.定期对医保基金使用情况进行内部审计，检查基金收支是否合规、财务核算是否准确、报销流程是否规范等。审计结果应及时向医保服务站站长报告，并对发现的问题进行整改。3.接受医保部门和社会监督，积极配合医保部门的检查和审计工作。对于医保部门提出的问题，应及时整改落实，并将整改情况反馈给医保部门。（三）基金安全防范1.加强医保信息系统安全管理，设置安全访问权限，防止医保信息泄露和篡改。定期对医保信息系统进行维护和升级，确保系统稳定运行。2.做好医保基金财务资料的保管工作，财务凭证、报表、票据等应妥善保存，保存期限按照国家财务制度规定执行。3.加强工作人员的安全意识教育，防止因人为疏忽导致医保基金安全事故发生。如发现医保基金安全问题，应立即采取措施进行处理，并及时向上级报告。五、医保信息管理（一）信息系统建设与维护1.按照医保部门的要求，配备完善的医保信息系统，确保与医保部门信息系统实时对接。信息系统应具备患者基本信息管理、就诊信息记录、费用结算、报销审核、数据统计分析等功能。2.安排专人负责医保信息系统的日常维护和管理，定期对系统进行检查、维护和升级，确保系统正常运行。及时处理系统故障和数据异常情况，保证医保信息的准确性和及时性。3.加强医保信息系统安全管理，设置用户权限，防止信息泄露和非法访问。定期备份医保数据，确保数据安全可靠。（二）医保信息采集与录入1.医保服务站工作人员应认真采集患者的医保信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号码、医保卡卡号、医保电子凭证等，并确保信息准确无误。2.在患者就诊过程中，及时准确地录入患者的就诊信息，如就诊科室、医生姓名、诊断结果、治疗项目、费用明细等。录入信息应与医疗文书一致，不得随意更改。3.对于医保报销所需的各类资料，如病历、检查报告、费用清单等，应按照规定进行整理和归档，并确保资料完整、真实、有效。同时，将相关资料信息录入医保信息系统，为医保报销审核提供依据。（三）医保信息查询与统计1.为患者提供医保信息查询服务，患者可通过医保服务站窗口、自助终端等方式查询本人的医保账户余额、就诊记录、报销明细等信息。工作人员应热情接待患者，耐心解答患者疑问。2.定期对医保信息进行统计分析，生成各类统计报表，如医保报销金额统计、医保报销人次统计、医保目录使用情况统计等。通过统计分析，及时掌握医保服务工作动态，为医保管理决策提供数据支持。3.医保信息统计报表应报送医保服务站站长和上级医保部门，同时应妥善保存统计资料，以备后续查询和参考。六、医保政策宣传与培训（一）政策宣传1.在基层卫生院显著位置张贴医保政策宣传海报、摆放宣传资料，向患者宣传医保政策、报销流程、医保目录等内容。2.利用电子显示屏、微信公众号等新媒体平台，及时发布医保政策信息和就医指南，方便患者了解医保相关知识。3.在患者就诊、结算等环节，工作人员主动向患者宣传医保政策，解答患者疑问，提高患者对医保政策的知晓率和满意度。（二）培训工作1.定期组织医保服务站工作人员参加医保政策培训，培训内容包括医保法律法规、医保政策文件、医保报销流程、医保目录调整等。培训方式可采用集中授课、线上学习、案例分析等多种形式。2.对临床科室医务人员进行医保政策培训，提高医务人员的医保政策水平和诊疗规范意识。培训内容重点围绕医保目录使用、合理诊疗、医保报销注意事项等方面。3.鼓励工作人员自主学习医保政策，及时关注医保政策动态变化。对于在医保政策学习和工作中表现突出的个人，给予表彰和奖励。七、医保服务质量考核与评价（一）考核指标1.医保报销审核准确率：考核医保审核员对报销费用审核的准确程度，要求审核准确率达到[X]%以上。2.医保信息录入及时率：考核医保信息管理员录入医保信息的及时性，要求信息录入及时率达到[X]%以上。3.医保服务投诉率：考核医保服务站整体服务质量，要求医保服务投诉率控制在[X]%以内。4.医保基金使用合规率：考核医保基金使用的合规情况，要求医保基金使用合规率达到[X]%以上。5.医保政策知晓率：通过对工作人员和患者进行医保政策知识测试，考核医保政策宣传培训效果，要求工作人员医保政策知晓率达到[X]%以上，患者医保政策知晓率达到[X]%以上。（二）考核方式1.定期考核：每月或每季度对医保服务站各项工作进行考核，考核内容包括工作指标完成情况、工作质量、服务态度等方面。考核采用自评、互评和上级评价相结合的方式进行。2.不定期抽查：医保服务站站长或上级医保部门不定期对医保服务工作进行抽查，重点检查医保报销审核、信息管理、基金使用等关键环节的工作情况。3.患者满意度调查：通过问卷调查、现场访谈等方式，定期收集患者对医保服务的意见和建议，了解患者满意度情况。患者满意度调查结果作为医保服务质量考核的重要依据之一。（三）评价与反