村卫生站慢病工作制度

PAGE村卫生站慢病工作制度一、总则（一）目的为加强村卫生站慢性疾病（以下简称“慢病”）管理工作，提高慢病防治水平，规范服务行为，保障村民健康权益，依据国家相关法律法规和医疗卫生行业标准，结合本地区实际情况，制定本工作制度。（二）适用范围本制度适用于本村卫生站全体工作人员在慢病管理工作中的行为规范和操作流程。（三）工作原则1.以村民为中心，提供全面、连续、规范的慢病管理服务。2.遵循预防为主、防治结合的方针，提高慢病患者的生活质量，降低并发症发生率和死亡率。3.严格遵守国家法律法规和医疗卫生行业标准，确保慢病管理工作的科学性、规范性和安全性。二、慢病管理职责分工（一）村医职责1.负责本村慢病患者的筛查、登记、建档工作，及时更新患者信息。2.按照慢病管理规范，定期对慢病患者进行随访，包括测量血压、血糖、体重等指标，评估病情，调整治疗方案。3.为慢病患者提供健康指导，包括饮食、运动、用药、心理等方面的咨询和建议。4.协助上级医疗机构开展慢病患者的诊断、治疗和康复工作，及时转诊病情复杂或危急的患者。5.负责村卫生站慢病管理资料的收集、整理、归档和保管工作。（二）上级医疗机构职责1.对村卫生站慢病管理工作进行指导和培训，定期组织业务学习和考核。2.负责制定本村慢病管理工作计划和方案，明确工作目标和任务。3.对村卫生站上报的慢病患者信息进行审核和分析，为村医提供技术支持和决策依据。4.定期对村卫生站慢病管理工作进行检查和评估，及时发现问题并提出改进措施。5.协助村卫生站开展慢病患者的健康教育和宣传活动，提高村民的慢病防治意识。（三）村委会职责1.协助村卫生站开展慢病管理工作，宣传慢病防治知识，提高村民对慢病管理工作的认识和支持。2.组织村民参加慢病筛查和健康体检活动，配合村卫生站做好患者信息收集和随访工作。3.协调解决村卫生站慢病管理工作中遇到的困难和问题，保障工作顺利开展。三、慢病筛查与建档（一）筛查对象本村辖区内35岁及以上常住居民，每年进行一次免费慢病筛查。（二）筛查内容1.测量身高、体重、血压、血糖等基本健康指标。2.询问病史、家族史、生活方式等信息。3.进行简单的体格检查，包括心肺听诊,腹部触诊等。（三）建档流程1.村医对筛查出的慢病高危人群和患者进行登记，填写《慢性疾病患者信息登记表》。2.按照国家基本公共卫生服务规范要求，为患者建立个人健康档案，档案内容包括个人基本信息、健康体检表、慢病随访记录等。3.将患者信息录入电子健康档案系统，实现信息化管理。四、慢病随访管理（一）随访频率1.高血压患者：血压控制平稳者，每3个月随访一次；血压控制不满意或出现药物不良反应者，每2周随访一次，连续2次血压控制满意后，恢复每3个月随访一次。2.糖尿病患者：血糖控制平稳者，每3个月随访一次；血糖控制不满意或出现药物不良反应者，每2周随访一次，连续2次血糖控制满意后，恢复每3个月随访一次。3.其他慢病患者：根据病情和治疗方案，按照上级医疗机构要求进行随访。（二）随访内容1.测量血压、血糖、体重、腰围等指标，评估病情控制情况。2.询问患者症状、用药情况、饮食、运动、心理等方面的情况，了解患者依从性和生活方式改变情况。3.对患者进行健康指导，包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理调适等方面的建议。4.对病情不稳定或出现并发症的患者，及时转诊至上级医疗机构，并做好转诊记录。（三）随访记录村医应认真填写《慢性疾病患者随访记录表》，详细记录随访时间、患者基本信息、随访内容、病情评估、健康指导、转诊情况等内容。随访记录应及时录入电子健康档案系统，确保信息的准确性和完整性。五、慢病患者健康管理（一）健康教育1.村卫生站应定期开展慢病防治知识健康教育活动，采用讲座、宣传栏、发放宣传资料等形式，向村民普及慢病防治知识，提高村民的自我保健意识。2.针对慢病患者，村医应根据患者的病情和需求，提供个性化的健康教育服务，包括疾病知识、治疗方案、饮食运动指导、用药注意事项等方面的内容，提高患者的健康素养和自我管理能力。（二）健康指导1.饮食指导：根据患者的病情和身体状况，制定合理的饮食计划，指导患者控制总热量摄入，均衡饮食，增加蔬菜、水果、全谷类食物的摄入，减少盐、油、糖的摄入。2.运动指导：根据患者的身体状况和运动能力，制定个性化的运动方案，指导患者选择适合自己的运动方式，如散步、慢跑、太极拳等，每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动，或75分钟的高强度有氧运动，同时结合适量的力量训练。3.用药指导：向患者详细介绍药物的名称、用法、用量、不良反应等注意事项，指导患者按时服药，不得自行增减药量或停药，如有不适及时告知医生。4.心理指导：关注患者的心理状态，及时发现并缓解患者的焦虑、抑郁等不良情绪，鼓励患者积极面对疾病，树立战胜疾病的信心。（三）康复管理1.对于患有肢体功能障碍、言语障碍等慢病并发症的患者，村医应指导患者进行康复训练，帮助患者恢复功能。2.定期对康复患者进行评估，根据评估结果调整康复方案，提高康复效果。3.协助上级医疗机构开展康复治疗工作，及时转诊需要进一步康复治疗的患者。六、慢病管理资料管理（一）资料收集村医应及时收集慢病患者的相关资料，包括个人基本信息、健康体检表、慢病随访记录、转诊记录、健康教育资料等，并确保资料的真实性和完整性。（二）资料整理村医应定期对收集到的慢病管理资料进行整理，按照类别和时间顺序进行分类归档，便于查阅和管理。（三）资料保管村卫生站应设立专门的资料室，配备必要的档案柜和办公用品，妥善保管慢病管理资料。资料室应保持整洁、干燥、通风，防止资料损坏、丢失和霉变。（四）资料查阅村卫生站工作人员因工作需要查阅慢病管理资料时，应填写《资料查阅登记表》，经村医同意后，在资料室内查阅，不得擅自将资料带出资料室。查阅完毕后，应及时归还资料，并确保资料的完好无损。（五）资料保密村卫生站工作人员应严格遵守保密制度，不得泄露慢病患者的个人信息和隐私。在工作中，如需使用患者信息，应按照规定程序进行审批，并采取必要的保密措施。七、慢病管理工作考核与评估（一）考核内容1.慢病筛查与建档工作的完成情况，包括筛查人数、建档率、档案质量等。2.慢病随访管理工作的落实情况，包括随访频率、随访质量、患者依从性等。3.慢病患者健康管理工作的开展情况，包括健康教育、健康指导、康复管理等。4.慢病管理资料的管理情况，包括资料收集、整理、保管、查阅等。5.上级医疗机构和村委会对村卫生站慢病管理工作的满意度。（二）考核方式1.定期考核：由上级医疗机构组织，每半年对村卫生站慢病管理工作进行一次全面考核，考核结果纳入村医绩效考核内容。2.不定期抽查：上级医疗机构可根据工作需要，对村卫生站慢病管理工作进行不定期抽查，及时发现问题并督促整改。（三）评估与反馈1.上级医疗机构应定期对村卫生站慢病