导管室手卫生管理制度

PAGE导管室手卫生管理制度【发布单位】[公司/组织名称]【发布文号】[文号]【发布日期】[发布日期]【实施日期】[实施日期]一、总则（一）目的为加强导管室医院感染管理，有效预防和控制导管相关感染，保障医疗安全，依据《医院感染管理办法》、《医务人员手卫生规范》等相关法律法规及行业标准，特制定本手卫生管理制度。（二）适用范围本制度适用于导管室内所有工作人员，包括医生、护士、技师、保洁人员等。（三）定义1.手卫生：为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。2.洗手：指医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。3.卫生手消毒：指医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。4.外科手消毒：指外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。二、手卫生管理职责（一）医院感染管理部门1.负责监督、检查导管室手卫生制度的执行情况，定期进行手卫生依从性监测与效果评价。2.对导管室工作人员进行手卫生知识培训与考核，提供必要的技术支持与指导。3.参与导管室感染事件的调查与分析，提出改进措施并监督实施。（二）导管室负责人1.全面负责导管室手卫生管理工作，确保制度的有效执行。2.组织制定导管室手卫生工作计划，明确各岗位人员职责，定期检查落实情况。3.协调解决手卫生管理工作中存在的问题，保障手卫生设施的正常运行。（三）医务人员1.严格遵守手卫生管理制度，正确执行洗手、卫生手消毒和外科手消毒等操作规范。2.积极参与手卫生知识培训，掌握手卫生相关技能，提高手卫生依从性。3.发现手卫生设施损坏或异常时，及时报告并协助维修。（四）保洁人员1.按照规定做好导管室清洁卫生工作，保持环境整洁。2.正确使用清洁工具和消毒剂，避免交叉感染。3.配合医务人员做好手卫生相关工作，如提供必要的清洁用品等。三、手卫生设施与用品（一）洗手设施1.导管室内应配备足够数量的非手触式水龙头，且能正常使用。2.洗手池应每日清洁，定期消毒，保持清洁卫生。3.配备合格的洗手液或肥皂，盛放容器应定期清洁和消毒，避免二次污染。（二）干手设施1.应配备干手纸巾或干手器，干手纸巾应保持充足供应，干手器应定期维护，确保正常运行。2.干手设施应放置在方便医务人员使用的位置，避免污染。（三）手消毒剂1.选用符合国家标准的速干手消毒剂，其杀菌效果应经过验证。2.手消毒剂应放置在便于取用的位置，如治疗车、操作台上等。3.定期检查手消毒剂的有效期，及时更换过期产品。（四）外科手消毒设施1.配备外科洗手池，其设计应符合外科手消毒要求，如水龙头应为非手触式，洗手池应足够大，便于冲洗。2.提供外科手消毒专用的洗手液或消毒剂，盛放容器应保持清洁，定期更换。3.配备无菌毛巾或一次性无菌纸巾用于擦干双手，无菌毛巾应每日更换，一次性无菌纸巾应保持充足供应。四、手卫生操作规范（一）洗手1.在接触患者前、进行无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、处理污染物品后等情况下，应洗手。2.洗手步骤：掌心相对，手指并拢，相互揉搓。手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。必要时增加对手腕的清洗。3.洗手时间应不少于15秒，流动水冲洗双手，彻底冲净双手皂液。（二）卫生手消毒1.在以下情况下，宜进行卫生手消毒：接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。2.卫生手消毒方法：取适量的速干手消毒剂于掌心，按照洗手的揉搓步骤进行揉搓，确保手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。（三）外科手消毒1.外科手术前必须进行外科手消毒，确保手部的清洁与无菌。2.外科手消毒步骤：洗手：按照普通洗手方法清洗双手、前臂和上臂下1/3。消毒：取适量的外科手消毒剂均匀涂抹于双手、前臂和上臂下1/3，按照一定的顺序揉搓，直至消毒剂干燥。揉搓顺序如下：双手掌心相对，手指并拢，相互揉搓。手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。从手腕至肘部，螺旋式向上揉搓，交换进行。再次消毒：必要时，可在手术过程中再次进行外科手消毒，方法同前。3.外科手消毒过程中应注意避免污染，保持双手的高度在胸前，高于肘部。五、手卫生监测与考核（一）监测方法1.医院感染管理部门定期对手卫生依从性进行监测，采用直接观察法或间接观察法。直接观察法：在导管室现场观察医务人员的手卫生操作情况，记录观察时间、观察人数、实际执行手卫生的人数等数据。间接观察法：通过查看洗手记录册、手消毒剂使用记录等资料，了解医务人员手卫生执行情况。2.定期对手卫生效果进行监测，采用卫生学采样方法。在医务人员卫生手消毒后，随机抽取部分医务人员的双手进行采样，检测手部细菌菌落总数。在外科手术人员外科手消毒后，随机抽取部分人员的双手进行采样，检测手部细菌菌落总数及金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等致病菌。（二）监测频率1.手卫生依从性监测每周至少进行1次，每次观察时间不少于[X]小时。2.手卫生效果监测每月至少进行1次，每次采样人数不少于导管室工作人员总数的[X]%。（三）考核标准1.手卫生依从性考核：医务人员手卫生依从率应达到[X]%以上。依从率计算公式为：手卫生依从率=实际执行手卫生的人数/应执行手卫生的人数×100%。对于手卫生依从率未达到考核标准的个人或团队，进行相应的处罚和整改。2.手卫生效果考核：卫生手消毒后，手部细菌菌落总数应≤10CFU/cm²。外科手消毒后，手部细菌菌落总数应≤5CFU/cm²，不得检出金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等致病菌。对于手卫生效果未达到考核标准的情况，应分析原因，采取针对性措施进行改进，并重新进行监测与考核。（四）结果反馈与持续改进1.医院感染管理部门定期将手卫生监测结果反馈给导管室负责人及相关人员，对存在的问题进行分析与讨论。2.根据监测结果，制定针对性的改进措施，持续提高手卫生管理水平。改进措施应明确责任部门、责任人、完成时间等，并跟踪落实情况。六、培训与教育（一）培训计划1.导管室应制定年度手卫生培训计划，明确培训内容、培训时间、培训对象等。2.培训计划应根据不同岗位人员的需求和实际情况进行制定，确保培训的针对性和有效性。（二）培训内容1.手卫生相关法律法规和行业标准，如《医院感染管理办法》、《医务人员手卫生规范》等。2.手卫生的重要性，导管相关感染的危害及预防措施。3.洗手、卫生手消毒和外科手消毒的操作方法、注意事项及质量标准。4.手卫生设施的正确使用与维护。5.手卫生监测与考核的方法及意义。（三）培训方式1.集中授课：定期组织导管室工作人员参加手卫生知识集中培训，邀请医院感染管理专家或经验丰富的医务人员进行授课。2.现场演示：在导管室内进行洗手、卫生手消毒和外科手消毒的现场演示，让工作人员直观了解正确的操作方法。3.视频教学：播放手卫生相关的教学视频，通过生动形象的画面和讲解，加深工作人员对手卫生知识的理解。4.案例分析：选取导管相关感染的典型案例进行分析，讨论手卫生在预防感染中的作用，提高工作人员的风险意识。（四）培训考核1.对参加手卫生培训的人员进行考核，考核方式可采用理论考试、操作考核等。2.考核成绩应记录在个人培训档案中，对于考核不合格的人员，应进行补考或再次培训，直至合格。七、监督与检查（一）日常监督1.导管室负责人应每日对手卫生制度的执行情况进行检查，包括手卫生设施的配备与使用、医务人员手卫生操作等情况。2.发现问题及时督促整改，并做好记录。（二）定期检查1.医院感染管理部门每月对导管室手卫生管理工作进行定期检查，检查内容包括手卫生制度的落实情况、监测与考核结果、培训教育情况等。2.检查结果以书面形式反馈给导管室，对存在的问题提出整改意见，要求限期整改。（三）专项检查1.在发生导管相关感染暴发或疑似暴发时，医院感染管理部门应及时组织专项检查，重点检查手卫生管理措施的落实情况，查找感染源和传播途径。2.根据专项检查结果，采取针对性的控制措施，防止感染的进一步扩散。八、奖惩措施（一）奖励1.对于手卫生依从性高、手卫生效果好的个人或团队，给予表彰和奖励。2.在医院内部评选手卫生先进个人或先进团队，给予一定的物质奖励和荣誉证书。3.对在导管室手卫生管理工作中提出创新性建议或做出突出贡献的人员，给予适当奖励。（二）惩罚1.对于手