陕西省医院消毒制度规范

PAGE陕西省医院消毒制度规范一、总则1.目的为加强陕西省医院消毒管理，预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》等相关法律法规及行业标准，制定本制度规范。2.适用范围本制度规范适用于陕西省各级各类医院、基层医疗卫生机构及相关医疗机构内的消毒工作。3.基本原则医院消毒工作应遵循预防为主、突出重点、科学规范、安全有效的原则。严格执行消毒灭菌技术规范，确保消毒质量，防止因消毒不严导致医院感染的发生。二、消毒管理组织与职责1.医院感染管理委员会医院应成立医院感染管理委员会，由医院主要领导担任主任，相关职能部门负责人、临床科室主任等为成员。职责：负责全面领导医院消毒管理工作，制定医院消毒管理工作计划和制度，定期研究解决消毒管理工作中的重大问题，监督检查消毒制度的执行情况。2.医院感染管理部门设立独立的医院感染管理部门，配备专职人员负责医院消毒管理的具体工作。职责：制定和完善医院消毒管理制度、操作流程及质量控制标准；对医院消毒工作进行日常监督检查，定期开展消毒效果监测与评价；对医务人员进行消毒知识培训与考核；指导和协调医院各科室的消毒工作；参与医院感染暴发事件的调查与处置，提出改进措施并督促落实。3.科室消毒管理小组各临床科室、医技科室等应成立科室消毒管理小组，由科室主任担任组长，护士长及相关人员为成员。职责：负责本科室消毒工作的组织实施和日常管理，制定本科室消毒工作计划，组织本科室人员学习消毒知识和技能，落实各项消毒措施，定期对本科室消毒工作进行自查自纠，发现问题及时整改。三、消毒工作制度1.消毒隔离制度医院应根据不同科室、不同诊疗操作的特点，制定相应的消毒隔离措施。病房应保持空气清新，定期开窗通风，必要时进行空气消毒。地面、物体表面应保持清洁，每天进行湿式清扫，被污染时应及时消毒。医疗器械、器具和物品应根据其危险性分类进行消毒或灭菌处理。进入人体组织或无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。患者的被服、衣物等应定期更换，污染时及时清洗消毒。患者出院或死亡后，病房应进行终末消毒。2.消毒灭菌效果监测制度医院感染管理部门应定期对医院消毒灭菌效果进行监测，监测项目包括空气、物体表面、医务人员手、医疗器械、消毒剂等。监测方法应符合国家相关标准和规范要求，监测结果应及时记录和分析，并反馈给相关科室。对监测不合格的科室应及时发出整改通知，督促其查找原因，采取有效措施进行整改，直至监测结果合格。应定期对消毒灭菌设备进行检查、维护和校准，确保其正常运行和消毒灭菌效果。3.消毒产品采购、储存与使用管理制度医院应严格按照国家有关规定采购消毒产品，选择具有生产资质、产品质量可靠的厂家和品牌。采购的消毒产品应索取相关证件，如生产许可证、卫生许可证、产品备案凭证或卫生许可批件等，并建立采购台账。消毒产品应储存在清洁、干燥、通风良好的仓库内，分类存放，并有明显的标识。应按照产品说明书的要求进行储存，防止消毒剂过期、变质或损坏。医务人员应严格按照消毒产品说明书的要求正确使用消毒产品，掌握消毒剂的配制方法、使用浓度、作用时间、适用范围等，确保消毒效果。使用后的消毒产品应按照医疗废物管理规定进行处理，不得随意丢弃。4.医务人员消毒知识培训制度医院应定期对医务人员进行消毒知识培训，培训内容包括消毒法律法规、消毒技术规范、医院感染防控知识等。新入职医务人员应接受岗前消毒知识培训，经考核合格后方可上岗。在职医务人员应每年参加不少于[X]学时的消毒知识培训，并进行考核。培训方式可采用集中授课、专题讲座、现场演示、网络学习等多种形式，确保培训效果。对培训考核不合格的医务人员应进行补考或再次培训，直至考核合格。四、不同部门与场所的消毒规范1.诊疗科室门诊诊疗区域应保持环境整洁，每天进行清洁消毒。候诊区、诊室、检查室等地面、物体表面应使用含氯消毒剂或其他有效消毒剂进行擦拭消毒，每天至少[X]次。治疗室、换药室、注射室等应严格遵守无菌技术操作规程，配备必要的消毒设备和物品。治疗台面、治疗车、换药车等应每天进行清洁消毒，治疗用品应一人一用一消毒或灭菌。手术室应严格执行手术室消毒管理制度，手术器械、物品等应按照规定进行消毒灭菌。手术前应对手术间进行空气消毒和物体表面消毒，手术过程中应严格遵守无菌操作原则，术后应对手术间进行终末消毒。产房、母婴室应保持清洁卫生，定期进行空气消毒和物体表面消毒。产妇分娩后，产房应及时进行清洁消毒，更换床单等用品。母婴室的婴儿用品应一人一用一消毒，接触婴儿的医务人员应严格遵守手卫生规范。重症监护病房（ICU）应加强消毒管理，空气应采用空气净化消毒装置进行消毒，物体表面、医务人员手等应每天进行多次消毒。医疗器械、设备等应定期进行清洁消毒，防止交叉感染。2.病房普通病房应保持通风良好，每天至少开窗通风[X]次，每次[X]分钟以上。地面、物体表面应每天进行湿式清扫，被污染时应及时消毒。使用中的病床及配套设施应保持清洁，定期进行消毒。患者出院或死亡后，应及时对病床、床头柜、桌椅等进行终末消毒。传染病病房应严格按照传染病消毒隔离要求进行管理，空气、物体表面、医务人员手等应采用相应强度的消毒措施。患者的排泄物、分泌物等应按照规定进行消毒处理，医疗废物应严格分类收集、包装、暂存，交由有资质的单位进行处理。3.供应室供应室应按照医院感染管理要求，合理布局，分为去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区等。各区之间应严格分开，并有明显的标识。医疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌应遵循先清洗后消毒再灭菌的原则，严格按照操作规程进行。清洗消毒设备应定期维护和校准，确保清洗消毒效果。无菌物品应存放在无菌物品存放区的专柜内，按照有效期顺序摆放，并有明显的标识。无菌物品发放应遵循先进先出的原则，发放时应核对无菌物品的名称、数量、有效期等信息。4.口腔科口腔科诊疗区域应保持清洁卫生，每天进行清洁消毒。牙科综合治疗台、口腔器械等应定期进行清洁消毒，使用后的口腔器械应按照规定进行清洗、消毒、灭菌处理。口腔科医务人员应严格遵守手卫生规范，操作时应佩戴口罩、帽子、手套等防护用品。治疗过程中产生的医疗废物应按照规定进行分类收集、包装、暂存，交由有资质的单位进行处理。5.检验科检验科应保持实验室环境整洁，每天进行清洁消毒。实验台面、仪器设备等应定期进行擦拭消毒，防止交叉污染。检验标本应按照规定进行处理，检验后的废弃物应按照医疗废物管理规定进行处置。微生物实验室应严格遵守无菌操作原则，对培养物、菌种等应进行妥善保存和管理，防止实验室感染的发生。6.内镜室内镜室应建立健全内镜清洗消毒管理制度和操作规程，配备必要的清洗消毒设备和设施。内镜使用后应及时清洗消毒，按照水洗、酶洗、清洗、消毒、终末漂洗等步骤进行操作，确保清洗消毒质量。消毒后的内镜应进行生物学监测，监测合格后方可使用。内镜室的工作人员应严格遵守手卫生规范，操作时应佩戴口罩、帽子、手套等防护用品。五、消毒设备与用品管理1.消毒设备管理医院应根据消毒工作需要，配备合适的消毒设备，如空气消毒器、紫外线灯、过氧化氢消毒机、压力蒸汽灭菌器、干热灭菌器、低温等离子灭菌器等。消毒设备应定期进行维护和保养，确保其正常运行。设备维护保养应包括清洁、润滑、调试、校准、更换易损件等工作，并做好记录。应按照设备操作规程正确使用消毒设备，操作人员应经过专业培训，熟悉设备性能和操作方法。使用过程中如发现设备故障，应及时报修，严禁设备带故障运行。消毒设备应定期进行性能检测和校准，确保其消毒效果符合国家相关标准和规范要求。检测和校准结果应记录存档，并作为设备维护保养和质量控制的依据。2.消毒用品管理医院应按照消毒工作需求，合理采购消毒用品，如消毒剂、消毒器械、消毒湿巾、一次性使用医疗用品等。消毒用品的采购应严格按照国家有关规定进行，选择具有资质的生产厂家和产品。采购的消毒用品应索取相关证件，并建立采购台账，记录产品名称、规格、数量、生产厂家、生产日期、有效期等信息。消毒用品应储存在干燥、通风、阴凉的仓库内，分类存放，并有明显的标识。消毒剂应按照产品说明书的要求进行储存，防止过期、变质或泄漏。应定期对消毒用品进行检查和盘点，确保其质量合格、数量充足。对过期、变质或损坏的消毒用品应及时清理和处理，严禁使用不合格的消毒用品。六、消毒效果监测与评价1.监测内容与方法空气消毒效果监测：采用平板暴露法或空气采样器法，在消毒处理后或怀疑与医院感染暴发有关时进行监测。监测时应选择消毒处理后[X]分钟至[X]小时内进行采样，采样高度与地面垂直高度为[X]米，采样点数量应符合相关标准要求。物体表面消毒效果监测：采用棉拭子涂抹法，对医院环境中的物体表面进行采样。采样时应选择有代表性的物体表面，如桌面、门把手、医疗设备表面等，用浸有无菌生理盐水的棉拭子在物体表面涂抹[X]平方厘米的面积，然后将棉拭子放入装有[X]毫升无菌生理盐水的试管中送检。医务人员手消毒效果监测：采用棉拭子涂抹法，对医务人员的双手进行采样。采样时应在医务人员洗手或消毒后[X]小时内进行，用浸有无菌生理盐水的棉拭子在双手的手掌、手背、指缝等部位各涂抹[X]平方厘米的面积，然后将棉拭子放入装有[X]毫升无菌生理盐水的试管中送检。医疗器械消毒灭菌效果监测：采用物理监测法、化学监测法和生物监测法相结合的方式进行。物理监测主要监测消毒灭菌设备的运行参数，化学监测主要监测消毒剂、灭菌剂的浓度和性能，生物监测主要监测消毒灭菌后的医疗器械是否达到无菌要求。2.监测频率与结果判定空气消毒效果监测：医院感染高风险部门如手术室、重症监护病房、产房等应每周进行一次监测，其他科室每月进行一次监测。监测结果判定依据《医院消毒卫生标准》，空气中细菌菌落总数应符合相应的标准要求。物体表面消毒效果监测：医院环境中的物体表面应每月进行一次监测，重点科室如口腔科、检验科、内镜室等应每周进行一次监测。监测结果判定依据《医院消毒卫生标准》，物体表面细菌菌落总数应符合相应的标准要求。医务人员手消毒效果监测：医务人员应每月进行一次手消毒效果监测，重点科室如手术室、重症监护病房、产房等的医务人员应每周进行一次监测。监测结果判定依据《医务人员手卫生规范》，医务人员手细菌菌落总数应符合相应的标准要求。医疗器械消毒灭菌效果监测：消毒后的医疗器械应每季度进行一次生物监测，植入物等高度危险性医疗器械应每批次进行生物监测。监测结果判定依据《消毒技术规范》，生物监测结果合格后方可使用。3.结果报告与处理医院感染管理部门应及时对消毒效果监测结果进行分析和总结，将监测结果反馈给相关科室。对监测不合格的科室应及时发出整改通知，要求其查找原因，采取有效措施进行整改。整改完成后，相关科室应向医院感染管理部门提交整改报告，医院感染管理部门应进行跟踪复查，直至监测结果合格。对因消毒不严导致医院感染暴发事件的科室和个人，应按照医院感染管理相关规定进行严肃处理。七、培训与考核1.培训计划制定医院感染管理部门应根据医院消毒工作实际需求和医务人员消毒知识掌握情况，制定年度消毒知识培训计划。培训计划应包括培训目标、培训内容、培训对象、培训时间、培训方式等内容。2.培训内容消毒法律法规：包括《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》等相关法律法规。消毒技术规范：如《医疗机构消毒技术规范》、《医院空气净化管理规范》、《医务人员手卫生规范》等。医院感染防控知识：医院感染诊断标准、感染传播途径、预防控制措施等。消毒设备与用品的使用：各类消毒设备的操作规程及维护保养方法，消毒用品的选择、配制、使用及注意事项等。3.培训方式集中授课：定期组织医务人员进行集中培训，邀请专家或经验丰富的人员进行授课，讲解消毒知识和技能。专题讲座：针对消毒工作中的重点、难点问题，举办专题讲座，深入分析和讲解相关知识。现场演示：在实际工作场所进行现场演示，让医务人员直观了解消毒操作流程和方法。网络学习：利用医院内部网络平台，提供消毒知识在线学习资源供医务人员自主学习。4.考核培训结束后应进行考核，考核方式可采用理论考试、操作考核等多种形式。考核内容应涵盖培训的所有知识点，确保医务人员对消毒知识和技能的掌握程度。考核成绩应记录存档，作为医务人员年度考核、职称晋升等的重要依据。对考核不合格的医务人员应进行补考或再次培训，直至考核合格。八、监督与检查1.日常监督检查医院感染管理部门应定期对医院各科室的消毒工作进行日常监督检查，检查内容包括消毒制度执行情况、消毒措施落实情况、消毒设备与用品管理情况、消毒效果监测情况等。监督检查可采用现场查看、查阅资料、询问工作人员等方式进行，对发现的问题应及时记录，并要求相关科