家医团队工作制度规范

PAGE家医团队工作制度规范一、总则（一）目的为了规范家医团队的工作流程，提高服务质量，保障居民的健康权益，特制定本工作制度规范。本规范旨在明确家医团队的职责、工作流程、服务标准以及管理要求，确保家医团队能够为居民提供全面、连续、有效的基本医疗和公共卫生服务。（二）适用范围本制度规范适用于本公司组建的所有家医团队，包括团队成员的选拔、培训、考核、工作开展以及团队的日常管理等方面。（三）基本原则1.以居民健康为中心：始终将居民的健康需求放在首位，提供个性化、全方位的健康服务。2.团队协作：家医团队成员之间密切配合，充分发挥各自专业优势，共同为居民提供优质服务。3.规范服务：严格按照相关法律法规、行业标准以及本制度规范开展工作，确保服务质量和安全。4.持续改进：不断总结经验，发现问题及时整改，持续提高家医团队的服务水平和工作效率。二、家医团队组成与职责（一）团队组成家医团队一般由家庭医生、社区护士、公共卫生医师等组成，根据工作需要可配备药师、康复治疗师、营养师等专业人员。家庭医生作为团队的核心成员，应具备执业医师资格，经过规范化培训并取得相应的岗位培训合格证书。（二）职责分工1.家庭医生负责为居民建立、管理居民健康档案，掌握居民的基本健康状况和疾病信息。为居民提供常见病、多发病的诊治服务，开展基本医疗服务，包括诊断、治疗、用药指导等。对患有慢性病的居民进行随访管理，制定个性化的治疗方案，指导合理用药，控制病情发展。开展家庭病床服务，为行动不便的患者提供上门医疗服务。负责居民的双向转诊工作，根据病情需要及时将患者转诊至上级医疗机构，并做好转诊后的跟踪服务。为居民提供健康教育和健康咨询服务，普及健康知识，提高居民的健康意识。2.社区护士协助家庭医生开展基本医疗服务，如注射、换药、护理操作等。负责居民健康档案的信息录入和更新，确保档案信息的准确性和完整性。按照国家免疫规划程序，为辖区内儿童提供预防接种服务，做好疫苗接种登记和信息管理。对慢性病患者进行随访，协助家庭医生进行康复指导和护理工作。开展社区护理服务，如伤口护理、康复训练指导等，为居民提供便捷的护理服务。参与社区公共卫生服务工作，如健康教育宣传、卫生监督协管等。3.公共卫生医师负责制定和实施社区公共卫生服务计划，组织开展各类公共卫生项目工作。开展居民健康状况调查和监测，收集、整理和分析公共卫生相关数据，为制定卫生政策提供依据。组织实施预防接种、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性病管理、严重精神障碍患者管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理等国家基本公共卫生服务项目。对社区公共卫生问题进行评估和干预，开展健康教育和健康促进活动，提高居民的健康素养和自我保健能力。协助家庭医生开展基本医疗服务中的公共卫生相关工作，如传染病防控、慢性病管理等。4.其他专业人员药师负责为居民提供合理用药指导，审核处方，监测药物不良反应，参与家庭医生的药物治疗方案制定。康复治疗师为患有康复需求的居民提供康复训练指导和治疗服务，帮助患者恢复功能。营养师为居民提供营养咨询和指导，制定个性化的饮食方案，促进居民健康。三、工作流程（一）签约服务流程1.宣传推广通过社区公告、微信公众号、宣传手册等多种渠道，向居民宣传家医团队签约服务的内容、优势和流程，提高居民的知晓率和参与度。组织开展现场宣传活动，如健康讲座、义诊等，面对面为居民介绍签约服务，解答疑问。2.居民申请居民可通过电话、网络平台、社区服务中心现场等方式向家医团队提出签约申请。家医团队收到申请后，及时与居民取得联系，了解居民的基本信息和健康需求。3.签约服务家医团队与居民进行面对面沟通，详细介绍签约服务的内容、权利和义务，根据居民的健康状况和需求，为居民制定个性化的签约服务包。居民确认服务包内容后，签订签约服务协议，明确双方的责任和义务。签约服务协议一式两份，双方各执一份。4.服务提供家医团队按照签约服务协议的约定，为居民提供基本医疗、公共卫生和健康管理等服务。定期对居民进行随访，了解居民的健康状况和服务需求，及时调整服务方案。5.续约与解约签约服务期满前，家医团队提前与居民沟通续约事宜。居民如有续约意愿，可与家医团队续签服务协议。居民如有解约需求，应提前[X]天向家医团队提出书面申请，家医团队在接到申请后，及时办理解约手续，并做好相关记录。（二）基本医疗服务流程1.门诊服务居民到社区卫生服务中心就诊时，首先在挂号处挂号，选择家庭医生作为就诊医生。挂号后，居民前往相应科室候诊，家庭医生按照预约时间为居民提供诊疗服务。家庭医生对居民进行病史询问、体格检查、诊断、治疗等工作，根据病情需要开具检查、检验单或处方。居民持检查、检验单到相关科室进行检查，检查结果出来后，返回家庭医生处复诊。家庭医生根据检查结果调整治疗方案，为居民提供用药指导、康复建议等，并做好门诊病历记录。2.出诊服务对于行动不便、确有出诊需求的居民，家庭医生接到出诊申请后，应及时安排出诊时间，并告知居民出诊的大致时间范围。出诊前，家庭医生准备好出诊所需的医疗设备和药品，携带出诊记录单等相关资料。到达居民家中后，家庭医生按照规范的诊疗流程为居民进行诊治，详细询问病史、进行体格检查、诊断病情，并根据需要进行必要的检查和治疗。出诊结束后，家庭医生及时填写出诊记录单，详细记录出诊情况，包括病情诊断、治疗措施、用药情况等，并将出诊记录单带回社区卫生服务中心，录入居民健康档案。（三）公共卫生服务流程1.健康档案管理社区护士负责居民健康档案的建立工作，在居民首次就诊或签约服务时，收集居民的基本信息、健康状况、疾病史等资料，录入居民健康档案系统。定期对居民健康档案进行更新，包括居民基本信息的变更、疾病诊断的更新、体检结果的录入等，确保档案信息的准确性和完整性。家庭医生和公共卫生医师根据居民健康档案信息，对居民的健康状况进行评估，制定个性化的健康管理计划。2.预防接种社区护士按照国家免疫规划程序，提前做好疫苗接种计划和准备工作，包括疫苗的领取、储存、冷链设备的维护等。通过社区公告、微信公众号、电话通知等方式，向辖区内儿童家长宣传疫苗接种的时间、地点、注意事项等信息。儿童家长带领儿童到社区卫生服务中心接种疫苗时，社区护士核对儿童信息，告知家长疫苗接种的相关知识，并按照操作规程进行疫苗接种。接种后，社区护士在接种记录上详细记录接种疫苗的名称、剂量、接种时间等信息，并告知家长接种后的注意事项。3.儿童保健社区护士对辖区内06岁儿童进行定期健康检查，包括体格检查、生长发育评估、视力听力筛查等。按照儿童保健服务规范，为儿童提供喂养指导、营养咨询、预防保健等服务，促进儿童健康成长。对发现的儿童健康问题及时进行干预和转诊，如对患有营养不良、贫血等疾病的儿童，指导家长进行饮食调整和治疗，并定期随访。4.孕产妇保健社区护士为辖区内孕产妇建立孕产妇保健手册，进行首次产前检查，包括基本信息采集、体格检查、实验室检查等。按照孕产妇保健服务规范，对孕产妇进行定期随访，提供孕期保健指导、营养咨询、心理支持等服务，监测胎儿发育情况。对发现的孕产妇健康问题及时进行干预和转诊，如对患有妊娠期高血压、糖尿病等疾病的孕产妇，指导其到上级医疗机构进行进一步治疗，并做好随访跟踪。5.老年人保健公共卫生医师组织对辖区内65岁及以上老年人进行年度健康体检，包括体格检查、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂、血糖、心电图等检查项目。对老年人的健康状况进行评估，为老年人提供健康指导，包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒、预防跌倒等方面的建议。对患有慢性病的老年人进行随访管理，指导其合理用药，控制病情发展，提高生活质量。6.慢性病管理家庭医生对辖区内患有高血压、糖尿病等慢性病的居民进行登记管理，建立慢性病患者健康档案。定期对慢性病患者进行随访，询问病情、测量血压血糖等指标，评估治疗效果，调整治疗方案。为慢性病患者提供用药指导、饮食运动建议等健康管理服务，提高患者的自我管理能力。对慢性病患者进行分类干预，如对血压血糖控制不理想的患者，及时转诊至上级医疗机构，并做好随访跟踪。7.严重精神障碍患者管理公共卫生医师对辖区内严重精神障碍患者进行登记管理，建立患者健康档案。定期对患者进行随访，了解患者的病情、服药情况、康复情况等，评估患者的危险性。协助精神科医生开展患者的治疗工作，为患者提供康复指导和心理支持，督促患者按时服药，防止病情复发。对病情不稳定的患者及时转诊至上级精神卫生机构，并做好随访跟踪。8.传染病及突发公共卫生事件报告和处理社区卫生服务中心工作人员发现传染病疫情或突发公共卫生事件后，应立即向所属辖区的疾病预防控制机构报告，并按照相关规定进行初步调查和处理。公共卫生医师对疫情或事件进行调查核实，及时掌握疫情动态和事件进展情况，指导开展防控措施。组织开展消毒、隔离、防护等工作，防止疫情扩散和事件蔓延。配合上级部门做好疫情或事件的调查处理工作，及时报告相关信息，落实各项防控措施。四、服务标准（一）基本医疗服务标准1.诊疗规范家庭医生应严格按照临床诊疗指南和技术操作规范进行诊疗服务，确保诊断准确、治疗合理。认真书写门诊病历和出诊记录，记录内容应完整、准确、清晰，包括病史、症状、体征、诊断、治疗措施、用药情况等。2.医疗质量加强医疗质量管理，建立健全医疗质量控制制度，定期对医疗服务质量进行检查和评估。严格执行医疗安全管理制度，确保医疗安全，防止医疗事故的发生。提高医疗服务的满意度，定期收集居民对医疗服务的意见和建议，及时改进服务质量。（二）公共卫生服务标准1.服务规范各类公共卫生服务项目应按照国家相关服务规范和技术标准开展，确保服务质量和效果。社区护士、公共卫生医师等工作人员应熟练掌握各项公共卫生服务技能，严格按照操作规程进行服务。2.信息管理建立健全公共卫生服务信息管理系统，及时准确地收集、整理和录入公共卫生服务相关信息。加强对公共卫生服务信息的分析和利用，为制定卫生政策、开展疾病防控等提供科学依据。3.服务质量定期对公共卫生服务项目进行质量考核，确保各项服务指标达到国家要求。提高居民对公共卫生服务的知晓率和满意度，加强与居民的沟通和互动，及时解决居民反映的问题。五、培训与考核（一）培训1.培训计划制定年度培训计划，根据家医团队成员的岗位需求和业务水平，确定培训内容和培训方式。培训内容包括基本医疗知识与技能、公共卫生知识与技能、沟通技巧、团队协作等方面。2.培训方式采取内部培训、外部培训、线上培训、案例讨论、模拟演练等多种方式相结合，提高培训效果。定期组织内部培训，邀请专家进行授课，分享临床经验和最新诊疗技术。选派家医团队成员参加外部培训，学习先进的医疗和公共卫生服务理念和技术。利用线上学习平台，为家医团队成员提供随时随地的学习资源，如在线课程、学术讲座等。3.培训考核建立培训考核制度，对参加培训的家医团队成员进行考核，考核内容包括理论知识和实践技能。培训考核结果作为家医团队成员绩效考核和岗位晋升的重要依据。（二）考核1.考核内容对家医团队成员的考核内容包括职业道德、工作业绩、业务能力、服务质量等方面。重点考核家医团队成员的签约服务数量、基本医疗服务质量、公共卫生服务项目完成情况、居民满意度等指标。2.考核方式采取定期考核与不定期考核相结合的方式，定期考核每季度进行一次，不定期考核根据工作需要随时开展。考核方式包括查阅资料、现场检查、居民满意度调查、同行评价等。3.考核结果应用考核结果分为优秀、合格、不合格三个等次。对考核优秀的家医团队成员给予表彰和奖励，对考核不合格的成员进行诫勉谈话，督促其整改提高。考核结果与家医团队成员的绩效工资、岗位晋升、职称评定等挂钩，激励家医团队成员提高工作质量和效率。六、监督与管理（一）内部监督1.建立监督机制成立内部监督小组，由公司管理人员、家医团队负责人等组成，负责对家医团队的工作进行日常监督和检查。制定内部监督工作制度，明确监督职责、监督内容、监督方式和监督频率。2.监督内容监督家医团队成员是否遵守工作制度规范，是否按照服务标准提供服务。检查家医团队的工作记录、健康档案、服务报表等资料是否完整、准确、规范。对居民投诉和举报的问题进行调查核实，及时处理家医团队在工作中存在的问题。