康复中心康复评估协议（2025年功能性康复）

康复中心康复评估协议（2025年功能性康复）甲方（康复中心）：[填写康复中心全称]法定代表人/授权代表：[填写姓名]地址：[填写详细地址]联系电话：[填写联系电话]乙方（服务对象）：[填写服务对象姓名/机构全称]法定代表人/授权代表（如适用）：[填写姓名]地址：[填写详细地址]联系电话：[填写联系电话]鉴于甲方拥有专业的康复评估能力和设施，乙方有意委托甲方进行功能性康复评估，特依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，经双方协商一致，达成如下协议：第一条服务内容与范围1.1甲方同意为乙方提供功能性康复评估服务，旨在全面评估乙方的生理、心理、认知及社会功能状况，明确功能障碍，评估康复潜力，并制定个性化的功能性康复目标和初步计划。1.2具体评估内容涵盖：(一)生理功能评估：包括但不限于运动功能（力量、耐力、柔韧性、平衡、协调性等）、感觉功能、心血管功能、呼吸功能等；(二)认知功能评估：包括但不限于注意力、记忆力、执行功能、语言沟通能力、定向力等；(三)心理社会功能评估：包括但不限于情绪状态、心理适应能力、社会交往能力、压力应对等；(四)日常生活活动能力（ADL）评估：包括但不限于穿衣、进食、洗漱、如厕、行走等基本自理能力；(五)工具性日常生活活动能力（IADL）评估：包括但不限于购物、烹饪、财务管理、使用交通工具等；(六)环境适应性评估：分析乙方所处环境对其功能的影响及潜在改造需求。1.3评估方法将采用标准化评估量表（如FIM、MMT、MoCA等）、体格检查、功能测试、访谈（乙方及家属）、观察法等多种专业手段。1.4本次评估预计为[填写评估次数，如：一次/多次]完成，具体评估时长约为[填写时长，如：120]分钟/次。第二条服务时间与地点2.1评估服务时间：甲方将根据乙方方便的时间，预约在[填写具体日期或日期范围]进行评估，具体时间段为[填写具体时间段或预约方式]。2.2评估地点：本次评估在甲方位于[填写详细地址]的康复中心内进行，具体评估室为[填写房间号或区域]。第三条服务费用与支付方式3.1本次功能性康复评估服务的总费用为人民币[填写金额]元（大写：[填写大写金额]）。3.2费用包含：[列举费用包含的具体服务项目，如：评估师服务费、评估用耗材费等]。3.3费用不含：[列举费用不包含的项目，如：后续康复训练费用、治疗费用、药费、交通费、环境改造建议咨询费等]。3.4支付方式：乙方应于[填写支付时间节点，如：首次评估前/评估完成时]通过[填写支付方式，如：银行转账、现金]方式向甲方支付全部服务费用。3.5支付账户信息：开户行：[填写开户行名称]账户名称：[填写账户名称]账号：[填写银行账号]3.6乙方同意由[填写支付主体，如：本人/其家属/保险公司]承担本次评估服务费用。第四条双方权利与义务4.1甲方权利与义务：(一)有权按照协议约定收取服务费用；(二)有权要求乙方提供真实、完整、有效的健康信息、病史、过敏史等，并签署知情同意书；(三)应配备具备相应资质的评估师执行评估服务；(四)应按照约定内容、方法和标准，在规定时间内完成评估工作；(五)保证评估过程的安全，保护乙方的隐私和人身安全；(六)评估完成后[填写时间，如：3]个工作日内，向乙方提供书面评估报告；(七)对评估过程和结果的科学性与专业性负责。4.2乙方权利与义务：(一)有权了解本次评估的目的、内容、流程、方法和预计时间；(二)有权要求甲方工作人员尊重其个人隐私；(三)有权获得专业、规范的评估服务；(四)应按时到达约定地点参加评估，并按要求配合评估师完成各项检查和测试；(五)应如实告知评估师自己的健康状况、病史及正在使用的药物等信息；(六)应遵守甲方的评估场所规章制度；(七)应按照约定按时足额支付服务费用。第五条评估报告与结果5.1甲方将在完成评估后[填写时间，如：5]个工作日内，向乙方提供正式的书面《功能性康复评估报告》。5.2评估报告将包含评估背景、评估方法、各项评估结果、功能状况分析、存在的主要问题、初步康复建议或转介意见等内容。5.3报告交付方式：甲方可以通过[填写交付方式，如：现场交付、邮寄、电子邮箱发送]等方式向乙方交付评估报告。乙方在收到报告时，可[选择：当场签字确认/口头确认]，甲方会记录确认情况。第六条保密条款6.1甲乙双方对于在履行本协议过程中知悉的对方的任何商业秘密、技术信息以及乙方的个人健康信息、隐私数据等均负有严格的保密义务。6.2未经对方书面同意，任何一方不得向任何第三方泄露该等信息，但法律法规另有规定或为履行本协议所必需的除外。6.3本保密义务不因本协议的终止而失效，持续有效期限为本协议终止后[填写年限，如：三年/永久]。第七条协议的变更、解除与终止7.1本协议的任何变更，须经甲乙双方协商一致，并签署书面补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。7.2发生下列情况之一，本协议可以解除：(一)双方协商一致同意解除；(二)一方严重违反本协议约定，经另一方书面催告后[填写天数，如：15]日内仍未纠正的；(三)因乙方病情发生重大变化，导致原评估目的无法实现或存在安全风险的；(四)甲方因不可抗力导致无法继续提供服务的。7.3本协议因约定的服务内容完成（即评估报告交付）而自然终止。7.4协议解除或终止后，双方应在[填写天数，如：10]日内结清所有未付款项。甲方应将乙方提供的个人健康信息资料按照保密协议要求妥善保管或销毁。本协议的保密条款、争议解决条款在本协议解除或终止后仍然有效。第八条违约责任8.1若甲方未能按时完成评估或交付评估报告，每逾期一日，应向乙方支付服务费用总额[填写比例，如：千分之五]的违约金，但累计违约金不超过服务费用总额的[填写比例，如：百分之十]。逾期超过[填写天数，如：30]日，乙方有权解除本协议，甲方应退还乙方已支付但尚未提供服务的费用，并支付相当于服务费用总额[填写比例，如：百分之二十]的违约金。8.2若甲方在评估过程中因重大过失导致评估结果失实，给乙方造成损失的，应在其过错范围内承担相应的赔偿责任。8.3若乙方未能按时支付服务费用，每逾期一日，应向甲方支付应付未付费用总额[填写比例，如：千分之五]的违约金，但累计违约金不超过应付未付费用总额的[填写比例，如：百分之十]。逾期超过[填写天数，如：30]日，甲方有权暂停服务或解除本协议，并要求乙方支付全部费用及违约金。8.4若乙方不如实提供健康信息、不配合评估或因乙方原因导致评估无法顺利进行，甲方有权中止或终止评估，已收取的费用不予退还，且对因此产生的一切后果由乙方自行负责。第九条争议解决9.1因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。9.2协商不成的，任何一方均有权向[选择：甲方所在地/乙方所在地]有管辖权的人民法院提起诉讼。第十条适用法律10.1本协议的订立、效力、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。第十一条通知11.1甲乙双方在本协议首部载明的地址、联系电话为有效联系方式。任何一方变更联系方式，应提前[填写天数，如：3]日书面通知对方。否则，向原联系方式发送的通知视为有效送达。11.2通过书面方式发出的通知，包括但不限于信函、传真、电子邮件等，在发出后[填写天数，如：3]日即视为送达。第十二条协议生效与份数12.1本协议自甲乙双方签