门静脉高压性出血患者内镜下组织胶注射与栓塞方案

门静脉高压性出血患者内镜下组织胶注射与栓塞方案演讲人01门静脉高压性出血患者内镜下组织胶注射与栓塞方案02引言：门静脉高压性出血的临床挑战与内镜治疗的核心地位引言：门静脉高压性出血的临床挑战与内镜治疗的核心地位门静脉高压性出血（PortalHypertensiveHemorrhage，PHH）是肝硬化等终末期肝病患者最常见的致死性并发症，年发生率高达15%-20%，首次出血病死率可达30%-50%。其病理生理基础为门静脉系统压力升高（≥12mmHg）导致的食管胃底静脉曲张破裂，病情凶险、复发率高，对临床诊疗提出了严峻挑战。传统治疗手段如药物降压（生长抑素、特利加压素）、三腔二囊管压迫止血等虽能暂时控制出血，但难以解决曲张静脉的根本问题；而外科手术（如断流术、分流术）创伤大、术后并发症多，在肝功能储备较差的患者中应用受限。随着内镜技术的快速发展，内镜下治疗已成为PHH的一线方案，其中组织胶注射治疗（N-butyl-2-cyanoacrylateinjection，NBCI）与血管栓塞治疗（EndoscopicVaricealEmbolization，引言：门静脉高压性出血的临床挑战与内镜治疗的核心地位EVE）凭借其微创、精准、止血效果确切的优势，显著改善了患者预后。作为长期从事消化内镜与肝病临床工作的研究者，我深刻体会到：这两种技术并非相互替代，而是基于患者个体差异（如曲张静脉类型、肝功能分级、血流动力学状态等）的互补方案，其精准选择与规范操作直接关系到患者的生存质量。本文将结合最新临床证据与个人经验，从病理生理基础到技术操作细节，从疗效对比到并发症管理，系统阐述内镜下组织胶注射与栓塞治疗在PHH中的应用策略，旨在为临床实践提供全面、严谨的参考。03门静脉高压性出血的病理生理基础与内镜治疗的理论依据门静脉高压的病理生理机制与曲张静脉形成门静脉高压的核心矛盾是门静脉系统血流阻力增加与血流量增多共同作用的结果。在肝硬化背景下，肝纤维化导致肝窦毛细血管化、肝小叶结构破坏，门静脉血流入肝阻力显著升高（“后向血流障碍”）；同时，肝功能衰竭引起的血管活性物质（如一氧化氮、血管内皮生长因子）代谢障碍，导致内脏动脉血管扩张，高动力循环状态进一步增加门静脉血流量（“前向血流增多”）。二者共同作用下，门静脉压力梯度（HepaticVenousPressureGradient，HVPG）≥12mmHg，门静脉系统与全身静脉系统间形成侧支循环，其中食管胃底静脉曲张是最常见且最危险的侧支通路。曲张静脉的壁薄、内压高，黏膜表面易因粗糙食物、胃酸反流等因素破损出血；一旦破裂，出血速度快、量大，若不及时干预，可在数小时内导致失血性休克甚至死亡。因此，内镜治疗的核心目标是通过直接封堵曲张静脉或阻断其血流供应，降低静脉内压，实现即刻止血并预防再出血。内镜下治疗的解剖学与血流动力学基础内镜下治疗的成功依赖于对门静脉系统解剖的精准把握。食管胃底静脉曲张可分为3型：食管静脉曲张（EV）、胃静脉曲张（GV）及异位静脉曲张（如十二指肠、直肠）。其中，EV占PHH的85%-90%，以贲门附近食管下段静脉丛曲张为主，多由胃冠状静脉、胃短静脉引流；GV占10%-15%，以胃底静脉曲张为主，多由胃肾分流、胃冠状静脉分支引流，血流压力更高，出血风险更大。组织胶注射治疗的原理是通过黏合剂在血管内快速聚合（与血液接触后2-5秒固化），形成血栓机械性封堵曲张静脉管腔；而栓塞治疗则通过导管将栓塞材料（如弹簧圈、NBCA胶、微球等）输送至供血静脉，阻断血流来源。二者均基于“血流阻断”理论，但前者作用于静脉腔内，后者作用于静脉主干或侧支，需根据曲张静脉的血流动力学特点（如是否存在自发分流、血流速度）选择。04内镜下组织胶注射治疗：技术细节与临床应用组织胶的理化特性与作用机制组织胶（N-丁基-2-氰基丙烯酸酯）是一种快速医用黏合剂，在弱碱性环境下（如血液）可迅速发生阴离子聚合反应，形成白色固态聚合物，黏合力强（可达3-4MPa）、组织相容性好。其作用机制包括：①机械性封堵：聚合物填充曲张静脉管腔，阻断血流；②诱导血栓形成：聚合物表面可激活血小板与凝血系统，促进继发性血栓形成；③促进血管内皮化：聚合物作为临时支架，可引导内皮细胞覆盖，形成永久性闭塞通道。临床常用组织胶浓度为0.5%-1.5%，浓度越高，聚合速度越快，但穿透力越弱；浓度越低，聚合速度越慢，但更易弥散。需根据曲张静脉直径选择：直径＜3mm选1.5%，3-5mm选1.0%，＞5mm选0.5%。适应证与禁忌证适应证壹-急性出血期：药物止血无效的EV/GV活动性出血（ForrestⅠa-Ⅱb级）；肆-特殊类型：贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-Weiss综合征）合并门静脉高压、异位静脉曲张出血。叁-术前准备：肝移植或外科手术前预防性治疗，降低术中出血风险；贰-二级预防：PHH伴中-重度EV/GV（有出血史或红色征阳性）；适应证与禁忌证禁忌证-绝对禁忌：严重凝血功能障碍（INR＞2.0，PLT＜50×10⁹/L）、内镜下视野不清（如大量血凝块覆盖）、患者无法耐受内镜操作（如心肺功能衰竭）；-相对禁忌：肝功能Child-PughC级（MELD＞18）、严重胃底静脉曲张伴胃肾分流（栓塞治疗更安全）、过敏体质（对氰基丙烯酸酯过敏）。操作前准备与规范流程术前准备-患者评估：完善血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、腹部CTA（明确曲张静脉走行与分流情况）；建立静脉通路，备血、备抢救药物（如生长抑素、特利加压素）；-器械准备：治疗胃镜（preferably前视镜，附送水送气功能）、注射针（21-23G、长度4mm以上）、组织胶专用注射器（如OlympusNM-200L）、黏合剂（如Histoacryl、Glubran2）、碘化油（作为对比剂，1:1混合组织胶）；-患者准备：禁食8小时，必要时气管插管（防止误吸），静脉镇静（如咪达唑仑、芬太尼）或麻醉下内镜治疗。操作前准备与规范流程操作流程-步骤1：内镜探查：进镜后先吸积血、血凝块，明确出血部位（食管下段1/3、胃底贲门区）；若活动性出血，用生理盐水冲洗暴露“渗血”或“喷血”的血管破口；-步骤2：定位与穿刺：对于EV，选择曲张静脉最隆起、无糜烂处；对于GV，选择胃底穹窿部静脉丛；将注射针伸出2-3mm，与血管成30-45角穿刺入静脉腔内，有“落空感”后停止；-步骤3：注射黏合剂：回抽见血（确认在血管内），快速注射混合碘化油的组织胶（EV每次0.5-1.0ml，GV每次1.0-2.0ml），注射速度＞1ml/s；注射后立即注入5ml生理盐水冲洗针道，防止黏合剂堵塞针尖；-步骤4：观察与补注：退针后观察曲张静脉变化，若仍可见搏动性出血或静脉未变硬，于原旁开1cm处再次注射，直至静脉管腔闭塞、黏膜呈“白色条索状”；操作前准备与规范流程操作流程-步骤5：术后处理：留院观察24-48小时，监测生命体征、有无腹痛、发热；禁食24小时后流质饮食，避免剧烈运动；术后1周、1个月复查胃镜评估疗效。疗效评估与影响因素疗效评估-即刻止血率：活动性出血患者内镜治疗后72小时内止血成功率＞90%（EV）＞85%（GV）；1-再出血率：二级预防治疗后1年内再出血率约为20%-30%（EV）＞30%（GV）；2-静脉曲张消失率：3-6个月后EV消失率约70%-80%，GV消失率约50%-60%（需多次治疗）。3疗效评估与影响因素影响疗效的因素-技术因素：注射点选择（避开糜烂面）、注射剂量（不足则再出血风险高）、注射速度（过慢易弥散至远处血管）；-患者因素：肝功能分级（Child-PughC级疗效差）、血流动力学状态（HVPG＞20mmHg再出血风险高）、是否合并胃肾分流（组织胶易进入分流静脉导致异位栓塞）；-疾病因素：GV直径＞10mm、红色征明显（樱桃红征、血疱征）再出血风险高。并发症的预防与处理常见并发症-异位栓塞：最严重（发生率1%-5%），因黏合剂经分流静脉进入体循环（如脑、肺、肾），导致脑梗死、肺栓塞等；预防措施：术前CTA评估分流情况，注射时回抽见血，缓慢注射；处理：立即停注，给予溶栓（如尿激酶）或抗凝治疗，必要时介入取栓；-穿孔：发生率1%-3%，因注射过深或黏膜坏死；预防：避免在张力过高处注射，剂量＜2ml/点；处理：禁食、胃肠减压、抗生素，必要时手术修补；-迟发性出血：发生率5%-10%，因黏合剂脱落或溃疡形成；处理：再次内镜下注射或栓塞，联合药物降压；-发热与腹痛：发生率10%-20%，因组织胶刺激或静脉炎；处理：对症支持（解热镇痛、抗生素），多可自行缓解。并发症的预防与处理个人经验分享我曾接诊一例肝硬化Child-PughB级患者，因EV大出血急诊行组织胶注射，术中未发现胃肾分流，术后突发左侧肢体无力，头颅CT示“右侧脑梗死”，考虑黏合剂经食管胃底静脉丛-奇静脉-上腔静脉系统逆流至脑动脉。经多学科会诊（神经内科、介入科），给予尿激酶溶栓后症状改善。这一教训让我深刻认识到：术前影像学评估（尤其是CTV）对预防异位栓塞至关重要，对于疑似分流的患者，应优先选择栓塞治疗。05内镜下血管栓塞治疗：技术细节与临床应用栓塞材料的选择与作用机制-微球/微颗粒（如PVA颗粒、明胶海绵）：促进血栓形成，适用于细小分支静脉栓塞；血管栓塞治疗的本质是通过导管将栓塞材料输送至曲张静脉的供血主干或侧支，阻断血流来源，降低静脉内压。常用栓塞材料包括：-NBCA胶：与组织胶类似，但浓度更高（50%-25%），可控性强，适用于血流速度快的GV；-弹簧圈：铂金材质，机械性栓塞，适用于直径＞5mm的粗大静脉（如胃冠状静脉）；-组织胶-弹簧圈复合栓塞：先注入NBCA胶封堵血管腔，再放入弹簧圈，提高栓塞持久性。栓塞材料的选择与作用机制材料选择需基于曲张静脉的血流动力学：高血流速（如GV伴胃肾分流）选弹簧圈+NBCA胶，低血流速（如EV）选微球或组织胶。适应证与禁忌证适应证-组织胶禁忌或失败：如GV伴胃肾分流（组织胶易异位栓塞）、过敏体质；-粗大/高危GV：直径＞10mm、伴胃肾分流、活动性出血；-EV伴粗大供血静脉：如食管中下段静脉曲张由胃冠状静脉主干供血；-联合治疗：组织胶注射后静脉未完全闭塞，补充栓塞供血静脉。适应证与禁忌证禁忌证-绝对禁忌：严重凝血功能障碍、内镜下无法找到供血静脉开口、患者无法耐受操作；-相对禁忌：肝功能Child-PughC级（MELD＞20）、门静脉血栓形成（PTV，易导致门静脉高压加重）。操作前准备与规范流程术前准备-影像学评估：必做腹部CTA或MRI血管成像，明确供血静脉（胃冠状静脉、胃短静脉）、分流静脉（胃肾分流、脾肾分流）、门静脉血栓情况；-器械准备：治疗胃镜、注射针、ERCP造影导管（如Cannula）、微导管（如Progreat）、栓塞材料（弹簧圈、NBCA胶、微球）、DSA设备（部分中心联合透视）；-患者准备：同组织胶注射，必要时请介入科医师会诊（联合经颈静脉肝内门体分流术TIPS）。操作前准备与规范流程操作流程-步骤1：内镜探查与定位：进镜明确曲张静脉部位，对于GV，重点观察胃底贲门区“蓝色葡萄串样”改变；对于EV，观察食管下段“蛇形”扭曲血管；-步骤2：导管插管：通过活检孔道插入造影导管，沿曲张静脉向胃食管交界处探查，造影确认供血静脉开口（如胃冠状静脉）；-步骤3：超选择插管：微导管在导丝引导下超插入供血静脉远端（距曲张静脉2-3cm），造影确认血流方向与流速；-步骤4：栓塞治疗：-弹簧圈栓塞：释放弹簧圈（直径＞静脉直径20%-30%），直至血流停滞；-NBCA胶栓塞：混合碘化油（1:1-1:2），浓度根据血流速度调整（快流速用高浓度），缓慢注入0.5-2ml；操作前准备与规范流程操作流程-微球栓塞：注入PVA颗粒（250-500μm），直至造影剂滞留；01-步骤5：效果验证：再次造影确认供血静脉闭塞，内镜下观察曲张静脉颜色变暗、张力降低；02-步骤6：术后处理：同组织胶注射，重点监测有无腹痛、发热，术后1周复查CTA评估栓塞效果。03疗效评估与影响因素疗效评估-即刻止血率：＞95%（GV）＞90%（EV），尤其适用于粗大GV伴活动性出血；-再出血率：1年内约15%-25%（低于单纯组织胶治疗）；-静脉曲张消失率：6个月后约70%-85%（GV）＞80%（EV），且复发率低。疗效评估与影响因素影响疗效的因素-栓塞材料选择：高流速血管未用弹簧圈或NBCA胶，易再通；-超选择插管深度：过浅导致栓塞剂反流，过深易损伤血管壁；-门静脉压力：HVPG＞16mmHg，单纯栓塞易再出血，需联合TIPS或药物降压。并发症的预防与处理常见并发症-脓毒症：发生率＜1%，因肠道细菌移位；预防：术前术后抗生素；03-血管穿孔：发生率＜1%，因导管或导丝损伤；处理：内镜下夹闭或手术修补。04-异位栓塞：发生率1%-3%，因栓塞剂反流至门静脉或体循环；预防：超选择插管、造影确认血流方向，缓慢注射；处理：介入取栓或溶栓；01-门静脉血栓形成：发生率5%-10%，因栓塞剂刺激内膜；预防：术后抗凝（低分子肝素，1周）；处理：抗凝或溶栓；02并发症的预防与处理个人经验分享一例肝硬化Child-PughB级患者，因GV大出血行组织胶注射3次后仍反复出血，CTA示“胃冠状静脉直径12mm伴胃肾分流”。遂行内镜下弹簧圈+NBCA胶复合栓塞：超选择插入胃冠状静脉，释放2枚弹簧圈（直径8mm），再注入NBCA胶1ml，造影示血流完全中断。术后随访1年无再出血，胃镜示GV基本消失。这一案例证实：对于伴分流的粗大GV，复合栓塞可显著提高疗效，降低再出血风险。06组织胶注射与栓塞治疗的对比分析：个体化选择的核心技术特性对比|项目|组织胶注射|血管栓塞治疗||---------------------|-----------------------------------|-------------------------------------||作用机制|腔内封堵（直接封闭曲张静脉）|血流阻断（阻断供血主干）||适用曲张类型|EV（首选）、小GV（直径＜5mm）|粗大GV（直径＞5mm）、伴分流的GV、EV伴粗大供血静脉||止血速度|即时（数分钟内）|快速（数分钟至数十分钟）||再出血率|20%-30%（EV）、30%-40%（GV）|15%-25%（GV）、10%-20%（EV）|技术特性对比|操作难度|简单（无需特殊导管）|复杂（需超选择插管、造影）||并发症风险|异位栓塞（1%-5%）、穿孔（1%-3%）|异位栓塞（1%-3%）、门静脉血栓（5%-10%）||费用|低（组织胶+注射针）|高（弹簧圈、微导管、造影剂）|个体化选择策略选择何种技术需基于以下“四维评估”：11.曲张静脉特征：EV优先组织胶，粗大GV或伴分流优先栓塞；22.肝功能状态：Child-PughA-B级可耐受栓塞，C级优先组织胶（创伤小）；33.血流动力学状态：HVPG＞20mmHg，联合TIPS；高流速血流（GV）优先栓塞；44.治疗目标：急性止血+二级预防，可联合应用（如组织胶注射后栓塞供血静脉）。507联合治疗策略：最大化疗效与最小化风险“组织胶+栓塞”联合应用适用于高危PHH患者（如粗大GV伴活动性出血、胃肾分流）。先注入组织胶封堵曲张静脉腔，再栓塞供血主干，既减少异位栓塞风险，又提高闭塞持久性。“内镜+药物”联合应用内镜治疗后联合非选择性β受体阻滞剂（普萘洛尔，降低HVPG15%-20%）或生长抑素（持续降压），可降低再出血率30%-40%。“内镜+TIPS”联合应用对于内镜治疗失败（再出血率＞50%）或HVPG＞20mmHg的患者，联合TIPS（降低HVPG至12mmHg以下），可提高长期生存率。08并发症的全程管理与多学科协作并发症的预防体系STEP3STEP2STEP1-术前评估：影像学（CTA/MRI）、凝血功能、肝功能分级；-术中监护：DSA透视（栓塞时）、生命体征