冠心病搭桥术后医保康复指南

冠心病搭桥术后医保康复指南汇报人：***（职务/职称）日期：2026年**月**日术后早期住院康复管理出院准备与居家过渡药物治疗规范与医保覆盖伤口长期护理指南康复运动分级方案营养膳食管理计划心理康复支持体系目录并发症预防与管理心血管危险因素控制戒烟限酒专项指导随访检查规范流程工作与生活能力重建长期康复管理计划特殊人群康复要点目录术后早期住院康复管理01伤口护理与感染预防胸骨愈合保护胸骨完全愈合需6-8周，期间避免提重物或剧烈扩胸动作。咳嗽时需用手按压胸部保护切口，防止胸骨移位影响愈合质量。下肢静脉桥护理若使用下肢静脉作为桥血管，需穿戴弹力袜预防下肢水肿，睡眠时抬高患肢促进静脉回流。定期检查下肢皮肤颜色、温度及感觉变化，预防深静脉血栓形成。伤口清洁维护术后需保持胸骨切口干燥清洁，每日用碘伏消毒，观察有无红肿渗液。拆线前避免沾水，穿着宽松棉质衣物减少摩擦。若发现伤口发热、疼痛加剧或渗液异常，需立即就医处理。疼痛控制与药物管理阶梯式镇痛方案根据疼痛程度采用阶梯给药，轻度疼痛使用对乙酰氨基酚，中重度疼痛可短期使用弱阿片类药物。需监测药物不良反应如恶心、便秘等，及时调整用药方案。01抗凝药物管理严格遵医嘱服用抗血小板药物如阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片，预防桥血管再狭窄。定期监测凝血功能，观察有无牙龈出血、黑便等出血倾向。综合用药监护同时服用他汀类药物如阿托伐他汀钙片控制血脂，以及美托洛尔缓释片调节心率。注意药物相互作用，避免与非甾体抗炎药联用增加胃肠道出血风险。用药依从性教育建立用药记录表，明确标注每种药物的服用时间、剂量及注意事项。使用分药盒辅助记忆，家属需监督确保按时按量服药。020304呼吸功能训练方法腹式呼吸训练取半卧位，一手放腹部，吸气时腹部隆起，呼气时收缩腹部肌肉。每日3次，每次5-10分钟，可增强膈肌力量，改善肺通气功能。有效咳嗽技巧咳嗽前先进行3-5次深呼吸，然后深吸气后屏气2秒，身体前倾用腹肌力量爆发性咳嗽2-3次。咳嗽时用枕头按压胸部切口减轻疼痛。刺激性肺量计使用术后24小时开始使用三球式呼吸训练器，缓慢深吸气使球体升起并保持2-3秒，每组10次，每日6-8组，预防肺不张和肺部感染。出院准备与居家过渡02出院标准评估要点生命体征稳定需连续监测血压、心率、血氧饱和度等指标在正常范围内，无心律失常或低心排综合征等术后并发症。切口愈合良好胸部及腿部（如取大隐静脉）切口无红肿、渗液或感染迹象，疼痛程度可控，符合二期愈合标准。活动能力达标能自主完成床边坐立、短距离行走（如50米）等基础活动，6分钟步行试验结果达到安全阈值。感谢您下载平台上提供的PPT作品，为了您和以及原创作者的利益，请勿复制、传播、销售，否则将承担法律责任！将对作品进行维权，按照传播下载次数进行十倍的索取赔偿！居家环境改造建议防跌倒设施移除地面杂物，浴室加装防滑垫和扶手，床边设置夜灯，避免术后虚弱期跌倒导致胸骨损伤。康复辅助器材备握力器、弹力带等轻量器械辅助上肢锻炼，避免术后胸骨愈合期提重物（>5公斤）。休息区域优化准备可调节角度的靠垫或躺椅，减轻胸部压力；保持室温恒定（20-24℃），避免呼吸道刺激。药品管理工具配备分药盒记录每日抗凝药（如阿司匹林、氯吡格雷）、他汀类药物剂量，设置服药提醒避免漏服。紧急情况应对预案胸痛或气促立即舌下含服硝酸甘油，若10分钟内未缓解或伴冷汗、晕厥，立即拨打急救电话并保持平卧位。发现切口裂开、渗脓或发热（体温>38℃），需无菌敷料覆盖后急诊就医，避免自行消毒处理。如出现黑便（消化道出血）、皮下瘀斑（凝血异常）或肌肉剧痛（横纹肌溶解），需停药并即刻返院复查。切口异常药物不良反应药物治疗规范与医保覆盖03核心药物清单及用法抗血小板药物阿司匹林肠溶片联合氯吡格雷片是术后基础用药，阿司匹林通过抑制环氧化酶减少血栓素生成，氯吡格雷阻断ADP受体抑制血小板聚集。双联抗血小板治疗需维持1年，之后可调整为单药长期维持。服药期间需监测消化道出血风险，避免与非甾体抗炎药联用。030201他汀类药物阿托伐他汀钙片或瑞舒伐他汀钙片用于降低低密度脂蛋白胆固醇，稳定动脉斑块。他汀类药物需长期服用，通过抑制HMG-CoA还原酶发挥降脂作用，同时具有抗炎和改善血管内皮功能的效果。用药期间需定期检查肝功能及肌酸激酶水平。β受体阻滞剂美托洛尔缓释片或比索洛尔片可降低心肌耗氧量，改善心功能。通过选择性阻断β1受体减慢心率、降低血压，初始需小剂量逐步调整。严重心动过缓或哮喘患者慎用，避免突然停药引发反跳现象。医保报销政策解读基本医保覆盖范围城镇职工医保和城乡居民医保通常覆盖搭桥手术及术后核心药物（如阿司匹林、他汀类），报销比例在50%-90%之间。进口支架或特殊耗材可能需部分自费，具体以当地医保目录为准。大病保险二次报销部分省份将冠脉搭桥术纳入大病保险范畴，对高额费用进行二次报销。需提供住院发票、费用清单及诊断证明，报销比例可达额外10%-30%。异地就医备案要求跨省就医需提前办理备案手续，否则报销比例可能下降20%-30%。急诊手术可事后补办备案，但需提供急诊证明及转诊材料。自费项目说明生物可吸收支架、部分新型抗凝药（如替格瑞洛）可能未纳入医保目录，术前需签署自费知情同意书。军队医院部分项目可能不参与地方医保结算，需提前咨询。阿司匹林和氯吡格雷可能引发出血倾向，表现为牙龈出血、黑便或皮下瘀斑。需定期检查凝血功能，避免与华法林等抗凝药联用，必要时使用质子泵抑制剂保护胃黏膜。药物不良反应监测抗血小板药物出血风险他汀类药物可能导致肌痛或横纹肌溶解，表现为不明原因肌肉酸痛、乏力。若肌酸激酶升高超过正常值5倍，需立即停药并就医。他汀类肌肉毒性过量使用可能引发严重心动过缓（心率<50次/分）或低血压。用药期间需监测心率和血压，老年人及肾功能不全者需调整剂量。出现头晕、乏力等症状时应及时就医评估。β受体阻滞剂心血管抑制伤口长期护理指南04伤口愈合进度评估术后需定期检查切口周围皮肤颜色、温度及有无渗液，正常愈合表现为切口边缘对合良好、无红肿热痛。胸骨愈合需通过X线或CT评估骨痂形成情况，术后3个月应显示骨折线模糊或消失。临床观察指标伤口愈合与心肺功能恢复同步评估，若患者可逐步进行轻度有氧运动（如步行）而无胸痛或呼吸困难，提示愈合进展良好。功能恢复关联糖尿病患者需延长观察期，重点关注血糖控制水平对愈合的影响；老年患者因组织修复能力下降，可能需额外1-2周达到同等愈合状态。个体差异因素疤痕护理专业建议1234硅酮制剂应用拆线后使用硅酮凝胶或贴片持续3-6个月，可抑制胶原过度增生，减轻疤痕隆起和瘙痒。需每日清洁后涂抹，避免接触未愈合伤口。对增生性疤痕，建议术后6个月后采用脉冲染料激光（针对红斑）或点阵激光（改善质地），需分3-5次治疗，间隔4-6周，治疗后严格防晒。激光干预时机压力疗法实施定制弹力胸带加压20-30mmHg，每日佩戴≥23小时，持续6-12个月，可有效抑制疤痕增生，但需注意皮肤受压处是否出现破损或过敏。营养支持配合补充维生素C、E及锌元素，促进胶原合成；避免辛辣食物及酒精，减少疤痕炎性反应。感染征兆识别处理局部感染表现切口持续红肿、渗液（尤其脓性分泌物）、异常疼痛或发热，需立即就医进行细菌培养及药敏试验，针对性使用抗生素。若伴随寒战、高热（＞38.5℃）或白细胞计数显著升高，提示可能发生败血症，需紧急住院进行血培养及广谱抗生素治疗。免疫低下患者（如长期用激素者）感染症状可能不典型，需密切观察切口周围轻微压痛或低热等隐匿表现，必要时行影像学排除深部感染。全身症状预警特殊人群监测康复运动分级方案05术后分期运动指导逐步过渡到床边坐立、短距离步行等低强度有氧运动，初始步行距离不超过50米，每日分2-3次完成。此阶段应避免上肢负重及突然转身动作，运动时心率增幅不超过静息状态20次/分钟。恢复过渡期（术后2-6周）在医护人员监护下进行床上踝泵运动、翻身及深呼吸训练，每次活动时间控制在10-15分钟，每日3-4次，重点预防下肢静脉血栓和肺部感染。活动时需保持胸骨切口稳定，避免牵拉动作。早期活动阶段（术后1-3天）经医疗评估后可开展固定自行车、改良太极拳等中等强度运动，每次持续20-30分钟，每周3-5次。允许进行弹力带训练（8-12次/组），但需规避胸部受压动作，运动前后需包含5-10分钟热身与整理活动。稳定强化期（术后6周后）采用靶心率公式（最大心率的50%-70%）控制强度，60岁患者运动时心率应维持在80-112次/分钟范围。合并β受体阻滞剂使用者需按医生建议调整目标值，通常低于计算值10-15次/分钟。01040302运动强度监控方法心率监测法运用Borg量表（6-20分）评估，维持12-13分（稍感吃力）的感知强度，表现为微汗、呼吸加快但能正常对话的状态。若出现14分以上（明显吃力）需立即降低强度。主观疲劳量表对于合并慢性肺病患者，运动时需维持SpO2≥90%，配备便携式血氧仪实时监测，出现下降趋势时应终止运动并吸氧。血氧饱和度监测高风险患者进行首次强度调整时，建议佩戴Holter监测运动全程心电变化，重点排除ST段压低＞1mm或频发室性早搏等异常表现。动态心电图记录环境安全管控随身携带硝酸甘油片，运动中出现持续＞5分钟的胸痛、眩晕或视觉模糊等症状时立即停止活动，舌下含服硝酸甘油1片，未缓解者5分钟后重复并急诊就医。应急处理预案禁忌症识别管理严格禁止未控制的心力衰竭（NYHAIII-IV级）、急性心肌炎、不稳定型心绞痛患者进行康复训练。合并主动脉夹层或严重瓣膜病变者需经心血管专科评估后制定个体化方案。选择防滑平整的运动场地，避免极端温度环境（高温＞30℃或低温＜5℃）。室内运动需保持通风，配备急救呼叫装置，建议家属或康复师全程陪同。运动意外预防措施营养膳食管理计划06术后各阶段饮食建议长期低脂低盐原则终身控制饱和脂肪（如动物油脂）和盐分（每日≤5克），优先选用橄榄油、深海鱼等不饱和脂肪酸来源，减少动脉再狭窄风险。恢复期蛋白质补充选择优质蛋白（鱼类、鸡肉、豆腐、低脂奶制品），每日摄入量需达到1.2-1.5g/kg体重，促进伤口愈合和肌肉修复。术后早期饮食在手术后的几天内，需采用清流食或半流食，如鸡汤、肉汤、果汁等，逐步过渡到软食（米粥、面条）。此阶段需避免刺激性食物，减轻消化负担。特殊并发症饮食调整合并糖尿病采用低升糖指数饮食（燕麦、糙米），严格分餐制（每日5-6餐），控制碳水化合物总量在130-150g/日，避免血糖波动影响血管内皮修复。高血压患者执行DASH饮食模式，增加钾钙镁摄入（香蕉、深绿蔬菜），限制钠盐至3g/日，避免腌制食品及加工食品中的隐形盐。肾功能异常调整蛋白质摄入量（0.6-0.8g/kg体重），优选高生物价蛋白（鸡蛋清、瘦肉），同时限制高磷食物（动物内脏、碳酸饮料）。高脂血症严格限制胆固醇（每日<200mg），禁用反式脂肪（人造奶油），增加水溶性膳食纤维（燕麦、苹果）吸附肠道胆酸。医保覆盖营养支持肠内营养制剂对于吞咽困难或营养不良患者，医保可报销特定医用全营养配方粉（如糖尿病型、低脂型），需提供临床营养评估报告。营养咨询费用三级医院临床营养科开展的个体化营养指导服务，可通过慢性病管理医保专项获得部分费用减免。部分省市医保将心脏康复膳食（如低钠低脂治疗餐）纳入门诊特殊疾病报销范围，需主治医师开具膳食处方。治疗性膳食补助心理康复支持体系07常见心理问题识别术后焦虑障碍表现为持续紧张、心悸出汗等躯体症状，与手术创伤应激及疾病不确定感相关，需通过汉密尔顿焦虑量表等专业工具评估。特征性症状包括兴趣减退、睡眠紊乱及食欲改变，可能与术后激素水平波动和社会角色适应困难有关。部分患者会反复体验手术场景，伴随警觉性增高和回避行为，常见于术中发生并发症的患者群体。抑郁情绪反应创伤后应激障碍心理干预医保项目认知行为治疗通过心率变异性监测等生理指标可视化训练，帮助患者建立自主神经调节能力，缓解心因性胸痛症状。生物反馈训练团体心理治疗药物辅助治疗医保覆盖8-12次标准化疗程，重点纠正患者对疾病预后的灾难化认知，改善应对方式，降低再入院率。由三级医院心内科联合精神科开展的病友互助项目，医保报销80%费用，促进社会功能恢复。针对中重度抑郁患者，医保目录收录舍曲林等心脏安全性较高的抗抑郁药，需配合定期心电图监测。培训家属识别急性焦虑发作体征，掌握grounding技术等现场干预方法，防止情绪恶化诱发心血管事件。危机应对演练指导避免使用"别担心"等无效安慰，改用开放式提问和情感确认技术，建立治疗性沟通模式。沟通技巧优化传授压力释放技巧和喘息服务申请流程，预防家属因长期照护导致的身心耗竭综合征。照护负荷管理家属支持技巧培训并发症预防与管理08术后24-48小时内需密切观察引流液性状和量，若每小时超过100ml或颜色鲜红，提示活动性出血可能，需立即通知医疗团队处理。同时监测血红蛋白动态变化。出血监测每日评估切口红肿热痛情况，监测体温曲线。若出现持续高热（＞38.5℃）伴寒战或白细胞＞12×10^9/L，需考虑纵隔感染可能。感染征象筛查持续心电监护重点关注房颤/室性早搏，出现心悸伴血压波动时，应及时查心电图并检测电解质，尤其是血钾需维持在4.0-5.0mmol/L安全范围。心律失常识别记录每小时尿量，术后6小时尿量＜30ml/h提示急性肾损伤风险，需急查血肌酐并优化容量管理，必要时启动肾脏替代治疗预案。肾功能跟踪早期并发症预警01020304晚期并发症筛查代谢指标控制定期检测糖化血红蛋白（目标＜7%）、LDL-C（目标＜1.8mmol/L）等指标，糖尿病患者需维持空腹血糖4.4-7.0mmol/L，预防动脉粥样硬化复发。心功能随访通过每季度心脏彩超评估LVEF变化，若较术前下降＞10%或出现夜间阵发性呼吸困难，提示心力衰竭进展需调整药物治疗方案。桥血管评估术后3-6个月常规行冠状动脉CTA或造影检查，重点观察静脉桥血管通畅度。若出现活动后胸痛复发，需警惕桥血管狭窄/闭塞可能。医保报销流程术前备案登记持手术知情同意书、冠状动脉造影报告至医院医保办办理重大手术备案，确保术后康复治疗纳入按病种付费范围。01材料准备清单出院时收集手术记录、费用明细清单、诊断证明（需注明CABG术式），异地就医者需额外准备转诊审批表原件。特殊用药申请针对替格瑞洛等高价抗血小板药物，需主治医师填写《特殊用药审批单》并附术后造影报告，经医保局审核后享受专项报销。康复治疗覆盖心脏康复项目（包括6分钟步行试验、运动处方等）需提供康复科评估报告，每年可报销36次，每次自付比例不超过20%。020304心血管危险因素控制09目标值设定术后血压应严格控制在130/80mmHg以下，合并糖尿病患者需更严格控制在125/75mmHg左右。血压过高会增加桥血管内皮损伤风险，过低则可能导致冠脉灌注不足。血压管理目标动态监测方案建议每日早晚各测量1次并记录，选用经过验证的上臂式电子血压计。发现收缩压持续>140mmHg或舒张压>90mmHg时需及时复诊调整用药方案。用药注意事项常用降压药包括ACEI类、β受体阻滞剂等，需注意观察干咳、水肿等不良反应。禁止突然停用β受体阻滞剂，以免诱发反跳性高血压。低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)需降至1.8mmol/L以下，较基线水平降低≥50%。高危患者建议将非HDL-C控制在2.6mmol/L以下，甘油三酯<1.7mmol/L。核心指标要求采用地中海饮食模式，限制饱和脂肪摄入<总热量7%，每日膳食胆固醇<200mg。每周至少进行150分钟中等强度有氧运动。生活方式干预首选高强度他汀如阿托伐他汀40-80mg/日，若出现肌痛需检测肌酸激酶。对不耐受患者可考虑联合依折麦布或PCSK9抑制剂。他汀类药物使用010302血脂控制方案初始治疗4-8周需复查血脂，达标后每3-6个月监测。同时定期检测肝功能和肌酶，警惕横纹肌溶解等不良反应。监测频率调整04血糖监测频率糖尿病患者管理糖化血红蛋白(HbA1c)目标值为7%以下，但需个体化调整。合并严重低血糖史者可放宽至7.5%-8%，使用胰岛素者需更频繁监测。胰岛素治疗患者需每日至少4次指尖血糖监测（三餐前+睡前），口服降糖药者每周至少2-3天进行空腹及餐后2小时配对检测。即使无糖尿病史，术后也应每3个月监测空腹血糖，每年检测HbA1c。发现空腹血糖≥6.1mmol/L时需行OGTT试验排除糖耐量异常。监测方案设计非糖尿病患者筛查戒烟限酒专项指导10戒烟辅助疗法尼古丁替代疗法通过尼古丁贴片、口香糖或吸入剂等逐步减少尼古丁依赖，缓解戒断症状，需在医生指导下使用以避免过量风险。药物辅助治疗如伐尼克兰等处方药可阻断尼古丁受体，降低吸烟欲望，但需监测可能的精神副作用（如抑郁或失眠）。行为干预与心理支持参加戒烟门诊或心理咨询，通过认知行为疗法纠正吸烟习惯，结合家人监督增强戒烟动力。限酒量化标准酒精摄入不超过15克（约1份标准饮酒量），因女性代谢酒精能力较低，需更严格控制以防心血管负担。酒精摄入不超过25克（约2份标准饮酒量），相当于啤酒750ml、葡萄酒250ml或白酒75ml，避免空腹饮酒。合并肝功能异常、高血压未控制或服用抗凝药物者需完全戒酒，以防加重病情或药物相互作用。术后3个月内绝对禁酒，之后若饮酒应避开服药时段（如他汀类、抗血小板药），避免影响药效或诱发出血。男性每日上限女性每日上限禁忌人群饮酒时机禁忌医保支持项目戒烟门诊报销部分省市将戒烟咨询和药物纳入医保慢性病管理，可报销部分费用，需提供手术记录和医生转诊证明。康复治疗覆盖心脏康复计划中的心理评估和戒烟干预可能享受医保补贴，具体比例依当地政策而定。耗材与检查报销术后复查相关项目（如血脂检测、心电图）通常按普通门诊或住院标准报销，但需注意年度限额。随访检查规范流程11必查项目清单通过记录心脏电活动，检测术后心律失常及心肌缺血情况。常规检查可发现房颤、室性早搏等异常，ST段改变可能提示桥血管或冠状动脉再狭窄，需结合临床症状判断是否需要干预。心电图监测利用超声心动图观察心脏结构与功能，重点监测左室射血分数、室壁运动及瓣膜情况。术后早期可检测心包积液，长期随访中若EF值下降超过10%可能提示桥血管闭塞，需进一步检查确认。心脏超声评估包括血脂、血糖、肝肾功能及心肌酶谱。低密度脂蛋白需严格控制在1.8mmol/L以下，糖化血红蛋白不超过7%。肌酸激酶同工酶异常升高可能提示心肌损伤，血肌酐监测有助于调整抗凝药物剂量。血液生化检测随访时间节点术后1个月复查重点评估手术切口愈合情况，通过血常规检查术后贫血程度，检测肝肾功能判断药物代谢影响。此时需调整抗凝药物剂量，预防术后血栓形成，同时开始初步心功能评估。术后3-6个月复查进行冠状动脉CTA检查桥血管通畅度，评估有无再狭窄或闭塞。此阶段是再狭窄高发期，需强化降脂和抗血小板治疗，若发现桥血管血流受限需考虑二次干预。术后1年全面复查完成运动负荷试验检测心肌缺血阈值变化，复查糖化血红蛋白与甲状腺功能控制合并症。长期服药者需监测凝血酶原时间，预防消化道出血等并发症。年度定期随访每年需复查心电图、心脏超声及血液生化指标，必要时进行冠脉造影。保持规律随访有助于早期发现桥血管病变，及时调整治疗方案。检查费用报销医保目录覆盖项目常规心电图、心脏超声、血常规等基础检查项目通常纳入医保报销范围，但需注意不同地区报销比例差异。冠脉造影等高价检查可能需提前备案审批。运动负荷试验、冠状动脉CTA等专项检查需提供临床指征证明方可报销。部分省市要求提供术后复查医嘱单，且每年报销次数有限制。符合冠心病慢性病标准的患者，可申请门诊特殊疾病待遇，提高年度报销额度。需准备手术记录、出院小结等材料至医保经办机构办理认定手续。特殊检查报销条件门诊慢性病待遇工作与生活能力重建12复工评估标准1234心脏功能评估通过心电图、心脏超声等检查确认心肌供血改善情况，评估左心室射血分数（LVEF）是否达到50%以上，确保无活动性心肌缺血表现。需经X光或CT检查确认胸骨完全愈合（通常需3-6个月），避免过早负重导致胸骨裂开或钢丝移位等并发症。胸骨愈合状态运动耐量测试通过6分钟步行试验或心肺运动试验，评估患者最大摄氧量（VO2max）是否达到15ml/kg/min以上，判断体力劳动承受能力。并发症筛查排除术后心律失常、桥血管再狭窄或心功能不全等情况，确保复工后不会因工作负荷诱发心血管事件。性生活指导恢复时间节点建议术后3个月经心功能评估达标后开始，初期需避免餐后、疲劳或环境温度过高时进行，选择消耗较小的体位。风险预警信号如过程中出现胸痛持续超过15分钟、心悸伴冷汗或呼吸困难等症状，应立即停止并服用硝酸甘油，必要时急诊就医。药物注意事项服用抗凝药物（如华法林）期间需注意出血风险，避免剧烈动作导致皮下淤血；β受体阻滞剂可能影响性功能，需与医生沟通调整方案。心理支持因手术创伤或药物影响可能出现性焦虑，建议配偶共同参与心脏康复咨询，必要时转介心理医生干预。术后6周内避免长途飞行或高原旅行，乘坐飞机需备足硝酸甘油片，建议每2小时活动下肢预防静脉血栓。随身携带阿司匹林、硝酸甘油及β受体阻滞剂等急救药品，并附英文版病历摘要（国际旅行时）。每日活动时间不超过4小时，避免海拔超过2000米地区，行程安排需预留午休时间缓解心脏负荷。提前查询目的地周边三级医院心血管科位置，购买包含急性心血管事件赔付的旅行保险。旅行注意事项交通工具选择急救药物准备行程强度控制医疗保障确认长期康复管理计划13个人健康档案体征动态监测每日记录血压、心率、体重及症状变化，使用标准化表格记录晨起静息数据和活动后反应，特别关注夜间呼吸状况与下肢水肿情况。建档时需包含术前基线数据、手术记录和出院小结作为参照基准。030201用药追踪系统建立药物清单详细记录抗血小板药（阿司匹林/氯吡格雷）、他汀类（阿托伐他汀）、降压药等服用时间、剂量及不良反应，使用药盒分装并设置电子提醒。合并华法林治疗者需单独标注INR监测日期与结果。复查数据整合按术后1/3/6/12个月周期归档心电图、心脏超声、冠脉CT等影像报告，标注桥血管通畅度与心功能分级（如NYHA分级）。同步保存血脂、血糖、肝肾功能等实验室检查结果，形成趋势分析图表。利用社区医院提供的监护下运动训练课程，包括心率带监测的有氧运动（功率自行车、跑步机）及抗阻训练，由康复师根据6分钟步行试验结果制定个性化强度方案。每周3次，持续3-6个月。01040302社区康复资源心脏康复中心参与社区组织的低盐低脂饮食工作坊，学习使用食物秤与盐勺控制摄入量，掌握地中海饮食食谱编制技巧。合并糖尿病者可申请内分泌科联合随访，获取碳水化合物交换份计算指导。营养指导门诊加入冠心病患者互助会，通过认知行为疗法缓解手术创伤后焦虑抑郁情绪。家属需同步接受照护者压力管理培训，识别患者情绪异常早期表现。心理支持小组接入社区智慧医疗系统，通过可穿戴设备自动上传血压、血氧、运动步数等数据，触发异常值预警时由全科医生启动随访干预。高龄患者可申请家庭病床定期巡诊服务。远程监测平台特殊门诊待遇确认当地医保目录包含的心脏康复项目（如运动负荷试验、体外反搏治疗），部分省份将术后3个月内的监护运动训练纳入按病种付费范围。需保留康复处方与结算凭证。康复项目覆盖异地就医备案长期异地居住者办理医保跨省结算备案，重点保障术后1年内复查时的冠脉CTA检查费用