脑出血研究进展2026

脑出血研究进展2026脑出血（ICH）患者在所有急性脑卒中患者中的占比为11%-22%。尽管如此，它却是脑卒中领域极具挑战性的疾病类型之一，有着极高的死亡率和致残率。其30天死亡率高达30%-40%，发病6个月后，仅有12%-39%的患者能够实现生活自理，堪称最严重的脑卒中亚型，其治疗和预后问题长期以来都是医学界的难题。2024年，于美国亚利桑那州举办的国际卒中大会以及瑞士巴塞尔举办的欧洲卒中大会上，多项重大临床试验结果公布，这些成果对脑出血诊疗指南的更新意义重大。超急性期脑卒中院前降压治疗研究——INTERACT4试验既往研究表明，早期降低血压能够减少高血压脑出血患者血肿扩大的风险，但对于患者功能结局能否因此得到改善，目前还没有明确结论。而且，对于缺血性脑卒中患者而言，血压快速下降有可能使脑灌注进一步减少，导致缺血性脑损伤更加严重。所以，在脑卒中发作后的早期阶段（尤其是尚未明确分型的脑卒中患者），开展降压治疗的安全性和有效性仍有待进一步确认。INTERACT4试验的目的，就是探究在脑卒中发生后的2小时内，于院前急救阶段使用静脉降压药物迅速降低血压，能否改善患者的功能结局，并降低不良事件的发生几率。结果表明，院前降压治疗对脑出血患者能起到保护作用，但可能会给缺血性脑卒中患者带来潜在风险。这一结果与既往的RIGHT-2和MRASAP试验等研究结果相符，表明脑出血患者和缺血性脑卒中患者对降压治疗的需求有明显差异。研究还着重指出，超急性期进行降压治疗的效果和干预时间紧密相关。对于脑出血患者，降压治疗或许可以通过减少血肿扩大来改善预后；而对于缺血性脑卒中患者，过度降压则可能减少缺血半暗带的血液灌注，加重缺血造成的损伤。深部脑出血治疗的新探索——SWITCH试验自发性深部脑出血由于有着极高的致残率和致死率，向来是神经科治疗领域面临的一大棘手难题。在传统治疗手段中，药物治疗所能取得的效果并不理想，而减压性颅骨切除术（DC）作为一种外科治疗方式，给重度脑出血患者带来了新的治疗希望。减压性颅骨切除术通过移除部分颅骨结构，有效缓解颅内压，避免对脆弱脑组织造成进一步损害，其允许肿胀的脑组织自由扩展，从而降低颅内压。该手术在大面积缺血性脑卒中患者中的疗效已通过多项试验（如DESTINY、HAMLET、DECIMAL试验）验证，成为一项成熟的干预方法。SWITCH试验为严重深部脑出血患者的治疗带来了新的基于循证医学的依据。研究结果着重突出了手术在控制颅内压以及改善患者功能预后方面的潜在作用，同时也强调了针对不同患者实施个体化治疗的重要性。虽然目前数据还需要更大规模的验证试验支持，但该试验已为未来ICH治疗指南的更新提供了重要参考。早期微创颅内血肿清除术——ENRICH试验自发性ICH是一种严重的脑血管意外，治疗的关键在于减少血肿体积，从而改善患者的功能预后状况。不过，传统开颅血肿清除术在随机对照试验中，并未展现出显著的功能改善效果，而且该手术对患者造成的创伤较大，仅在部分浅表性叶状出血患者身上能取得一定疗效。近些年来，随着微创手术技术的不断发展与进步，为自发性ICH的治疗带来了新的契机。ENRICH试验的目的就是探究早期采用微创经沟旁束通路进行血肿清除术的安全性与有效性。其结果具有重要临床意义，首次在随机对照试验中明确了微创血肿清除术的疗效，特别是在叶状出血患者中优势显著。脑膜中动脉栓塞治疗慢性硬脑膜下血肿的探索——MAGIC-MT试验慢性硬脑膜下血肿在老年群体中属于较为常见的颅脑损伤疾病。近年来，受全球人口老龄化趋势加剧以及抗血小板、抗凝药物使用量增多等因素影响，该疾病的发病率正呈现出逐年上升的态势。在传统的治疗手段中，钻孔引流术和药物治疗是较为常用的方式，然而，高复发率和血肿高进展率始终是临床治疗过程中难以攻克的难题。MAGIC-MT试验表明，在降低血肿复发风险方面，脑膜中动脉（MMA）栓塞术与常规治疗差异不明显，但安全性明显更高。这一结果为慢性硬脑膜下血肿患者的个体化治疗提供了新选择，尤其是对于不能耐受钻孔引流术、有高复发风险的患者。因此，MMA栓塞术可能成为有效且安全的替代方案。Andexanet治疗抗凝相关脑出血的临床突破——ANNEXA-ⅠⅣ期试验在接受抗凝治疗的患者中，脑出血属于比较罕见但严重的并发症，常常伴有血肿扩大风险，会明显提高患者的死亡率和残疾率。Xa因子抑制剂（如阿哌沙班和利伐沙班）广泛用于预防血栓，但一旦发生急性出血，传统止血方法通常难以快速控制病情。ANNEXA-Ⅰ试验是一项多中心、开放标签、随机对照的Ⅳ期临床试验。Andexanetalfa通过快速逆转抗Xa因子活性，明显控制血肿扩大，显示出其在急性脑出血患者中的潜在临床价值。该研究结果对抗凝相关脑出血的个体化治疗，具有重要参考意义。但该研究未能在功能结局和死亡率方面显示出显著差异，且Andexanetalfa的使用与血栓事件增加相关，需进一步权衡其风险与获益。TICH-3试验：氨甲环酸在脑出血治疗中的新探索早期血肿扩大是导致ICH患者高死亡率和严重残疾的主要原因。目前的治疗方案主要集中于血压管理，有效的止血治疗仍然缺乏。氨甲环酸（TXA）作为一种抗纤溶剂，已广泛用于包括创伤性大出血和产后出血等一些其他出血性疾病。TICH-3试验旨在探索TXA在减少脑出血患者血肿扩大和改善临床预后方面的潜力。虽然最终结果仍处于数据收集阶段，但中期分析初步表明，TXA在减少血肿扩大、降低早期死亡率方面，可能发挥作用；TXA安全性良好，未显著增加血栓相关并发症风险。这些研究发现为优化ICH治疗方案奠定了基础。强化血压控制预防脑出血复发的研究——TRIDENT试验血压升高是ICH复发的主要危险因素之一。在预防复发上，强化血压控制可能发挥重要作用。TRIDENT试验旨在探索强化血压控制在预防ICH患者脑卒中复发中的作用。若该策略被证明有效，其将为ICH患者的二级预防带来新的循证支撑，或许会推动现有临床实践发生改变，进而降低脑卒中的复发率，提升患者的生活品质。他汀类药物在脑出血患者中的应用研究——SATURN试验他汀类药物属于常用降脂药，在预防缺血性心脑血管事件方面作用显著。然而，对于既往发生过ICH的患者，继续使用他汀类药物是否安全有效，存在争议。SATURN试验旨在解决在ICH患者中继续使用他汀类药物的安全性和有效性问题。若研究结果表明，继续使用他汀类药物，不会增加复发风险，且能够对心脑血管事件起到预防效果，这将为临床实践提供关键性的依据，有助于指导针对ICH患者的他汀类药物管理策略的制定。脑出血患者房颤抗凝治疗的多国随机对照试验——ENRICH-AF试验房颤会大幅提升缺血性脑卒中发生的可能性，不过进行抗凝治疗时，也可能使颅内出血（ICH）患者面临更高的复发风险。ICH的主要病因包括CAA和小动脉硬化，二者均显著影响ICH的复发概率。ENRICH-AF试验聚焦于探究艾多沙班对于ICH合并房颤患者的适用程度，期望能为这类高危患者群体开辟新的治疗方案。初步研究表明，艾多沙班或许能为非脑叶型ICH患者带来潜在益处，而脑叶型ICH及凸面蛛网膜下腔出血患者使用抗凝剂后，出血复发的风险可能相对较高，这提示需谨慎应用抗凝治疗。若最终能证实艾多沙班在特定ICH人群中的安全性和有效性，ENRICH-AF试验将为ICH后房颤患者治疗提供关键的循证参考，甚至有可能改变针对这一复杂患者群体的抗凝治疗方式。急性自发性脑出血的早期治疗研究——FASTEST试验ICH属于极为凶险的脑卒中类型，约40%的患者在发病后死亡，且仅有20%的幸存者能够恢复生活自理能力。截至目前，医学领域尚未找到针对ICH行之有效的治疗手段。FASTEST试验致力于填补ICH急性期治疗领域的空白，探究在ICH发病后的极短时间内进行干预治疗是否具有实际效果。若rFⅦa被证明有效，将会为众多ICH患者带来治疗曙光，降低死亡率并改善功能预后。✦✦CodeICH平台核心理念✦相较于缺血性脑卒中，ICH的急性治疗进展较为缓慢，缺乏标准化的时间依赖性干预指标。CodeICH是一个新提出的多学科协作和基于时间的干预平台，旨在改善脑出血患者的预后。时间依赖性管理：在脑出血治疗领域，“时间就是大脑”这一理念同样具有关键意义。相关研究指出，脑出血后血肿扩大的高发时段主要集中在发病后的2-3小时。整合治疗模式：该模式着重强调早期血压控制、抗凝逆转、血肿扩大的抑制，以及围手术期护理等干预措施的多元化组合。多学科协作：通过整合神经内科、神经外科、重症监护室、急诊科、药学科等多个专业领域的力量，组建专业团队，实现快速诊断和处理。✦✦codeICH核心干预措施✦血压管理：INTERACT2和ATACH-Ⅱ试验表明，在特定患者亚组中强化血压控制（目标收缩压小于140mmHg）可能减少血肿扩展。推荐使用快速起效的静脉降压药如尼卡地平或拉贝洛尔，并持续监测血压。更早的血压干预（小于2小时）与改善患者预后显著相关。抗凝逆转：华法林相关脑出血，使用维生素K和凝血酶原复合物浓缩物；Xa因子抑制剂相关脑出血，优选AndexanetAlfa；达比加群酯相关脑出血，推荐依达赛珠单抗。在到达急诊室后60分钟内启动治疗。血肿扩展抑制：重组活化因子Ⅶa（rFⅦa）早期（小于3小时）使用可能减少血肿扩展；氨甲环酸，TICH-2和STOP-AUST试验表明，早期（小于3小时）干预可能减少血肿扩展。围手术期护理：微创手术（MIS）是减少血肿体积和改善功能结果的有效方法。ENRICH试验表明，早期行微创手术可显著减小血肿体积并改善功能结局，尤其是脑叶出血患者。捆绑式护理：结合降压、抗凝逆转、控糖、退热和神经外科咨询等措施的综合护理模式，在INTERACT3试验中显示出有效性，改善了功能预后。✦✦CodeICH实施框架✦急诊室流程优化：病例确诊后立即激活CodeICH团队，在60分钟内完成头颅CT/CTA扫描、抗凝逆转和目标降压。质量改进与数据收集：追踪干预的时间节点和结果，将数据整合至国家和国际登记处，以持续优化。教育和培训：针对初级和综合卒中中心开展培训项目，重点关注时间依赖性护理的关键环节。展望与结论Cod