2026年新版空肠造口协议

2026年新版空肠造口协议文档编号：2026GL-KZCKT-001

一、引言/背景

1.1.编制目的与意义

1.1.1.随着现代外科技术的进步及微创手术的普及，空肠造口术已成为消化道疾病治疗中不可或缺的辅助手段。为规范2026年新版空肠造口管理流程，提升造口患者术后生活质量，保障医疗安全，特制定本协议。

1.1.2.本协议旨在明确空肠造口术的适应症、禁忌症、术前评估、术中操作、术后护理及并发症预防等关键环节，通过标准化操作减少医疗风险，促进患者快速康复。

1.1.3.同时，本协议强调医患沟通的重要性，要求医务人员充分尊重患者知情权，提供个性化的造口护理指导，降低患者焦虑情绪，增强自我管理能力。

1.2.适用范围

1.2.1.本协议适用于各级医疗机构开展空肠造口术的临床实践，涵盖术前准备、手术实施、术后随访及长期管理全过程。

1.2.2.特别适用于以下临床场景：

(1)胃肠道恶性肿瘤根治术后（如胰十二指肠切除术后）；

(2)重度肠梗阻行肠粘连松解术；

(3)短肠综合征患者营养支持；

(4)炎症性肠病长期激素依赖者。

1.3.法律依据与伦理要求

1.3.1.本协议依据《中华人民共和国医疗管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》及国际空肠造口协会（WOC）指南制定，确保医疗行为合法合规。

1.3.2.严格遵守医学伦理原则，术前需获得患者或家属书面知情同意，充分告知手术风险、造口功能及潜在影响（如体位限制、社交顾虑等）。

二、主体分析/步骤

2.1.术前评估与准备

2.1.1.适应症确认

(1)临床评估：需结合患者病史、影像学检查（如CT、MRI）及内镜结果，明确造口必要性。例如，预计肠道功能恢复时间＞6个月者，优先选择空肠造口。

(2)营养支持需求：通过主观全面营养评估（SGA）或内脏蛋白指数（IPI）量化营养不良风险，必要时术前启动肠内营养（如鼻空肠管）。

(3)心理支持：对老年患者或合并认知障碍者，需联合精神科会诊，评估造口耐受性。

2.1.2.术前检查与优化

(1)必要检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、腹腔感染指标（CRP、PCT）；女性患者需排除妊娠。

(2)造口定位：采用Berg评分评估患者体位，避开髂嵴、髂前上棘及腹直肌，推荐选择左上腹（距离肋缘＜5cm，锁骨中线＜10cm）。

(3)皮肤准备：术前3天指导患者使用氧化锌软膏涂抹造口周围皮肤，减少术后湿疹发生率。

2.1.3.麻醉与手术方式选择

(1)麻醉方式：根据手术时长及患者合并症，推荐气管插管全身麻醉，术中监测呼气末CO₂分压预防肠内容物误吸。

(2)造口器械选择：优先使用管状造口器（直径1.5-2.5cm），并配备可扩张球囊（如StapledWOCButton）。

2.2.手术操作规范

2.2.1.造口创建步骤

(1)切口设计：横行切开腹壁，长度比造口器直径长2cm，确保肠管无张力。

(2)肠管处理：空肠造口时需距回盲部≥50cm，使用直线切割吻合器减少吻合口漏风险。

(3)造口袋固定：采用生物胶（如2-Octylcyanoacrylate）辅助缝合，术后24小时更换为含吸水性凝胶的造口袋。

2.2.2.并发症预防措施

(1)出血控制：术中使用可吸收止血纱布覆盖系膜血管，术后3天预防性使用低分子肝素（4000Uq12h）。

(2)肠漏防治：术后48小时监测腹腔引流液淀粉酶，超标者需紧急腹腔灌洗+肠减压。

2.3.术后护理与管理

2.3.1.早期并发症处理

(1)造口袋漏气：调整造口袋粘贴范围，必要时加用防漏膏（如Prostect）。

(2)造口周围皮肤问题：建立皮肤分类表（如MEWS评分），Ⅰ级者每日湿敷银离子敷料，Ⅱ级以上需转专科护理。

2.3.2.患者教育内容

(1)生活技能：演示造口袋更换、冲洗、扩张（每3月1次）等操作，并提供家庭急救手册。

(2)心理干预：针对造口影响社交者，开展团体心理辅导，推荐加入造口者互助组织。

2.3.3.长期随访计划

(1)复查频率：术后1月、3月、6月及每年1次，重点监测造口狭窄（通过内镜扩张术处理）。

(2)远期目标：指导患者记录排便频率、体重变化，异常情况及时就诊。

三、结论/建议

3.1.协议核心要点总结

3.1.1.标准化流程：本协议通过细化术前评估、手术操作及术后管理，构建闭环管理体系，降低空肠造口相关风险。

3.1.2.多学科协作：建议成立造口治疗团队（外科、营养科、康复科），提升综合服务能力。

3.2.未来改进方向

3.2.1.技术创新：探索可穿戴式造口袋监测系统（如压力传感器），实现并发症预警。

3.2.2.智能化培训：开发VR模拟训练平台，提高护理人员操作熟练度。

3.3.执行保障

3.3.1.制度落实：各医疗机构需将本协议纳入继续教育考核，每年更新临床案例库。

3.3.2.质量监控：省级卫健委将组织专项检查，重点评估造口狭窄、感染等指标达标率。

一、五种典型应用场景及核心条款关注点

1.场景一：胰十二指肠切除术后空肠造口

-核心条款关注：

1.1.1(1)适应症确认：需特别关注肿瘤根治术后远期营养需求，文档中关于预计肠道功能恢复时间＞6个月的条款需重点参考。

2.1.1(2)营养支持需求：胰十二指肠切除术后患者常合并胆道梗阻，文档中关于肠内营养启动时机及IPI计算的条款需细化评估标准。

2.3.1(2)心理干预：术后心理创伤较重，需关注文档中关于精神科会诊的条款，建议增加术后1月内心理支持频率。

-原因及调整：该场景患者术后早期并发症风险高（如胰漏、胆漏），需强化营养支持与心理干预。调整方向可增加"胆道并发症与空肠造口交互管理"章节。

2.场景二：短肠综合征患者的肠内营养支持

-核心条款关注：

2.1.1(1)临床评估：需特别关注小肠剩余长度（文档中未明确，建议补充＜150cm为高危标准）。

2.1.2(2)造口定位：该场景需优先选择右中腹（文档中未提及，建议增加"右下腹造口适应症：小肠≤100cm"条款）。

2.3.2(1)复查频率：需强化文档中关于"每3月进行肠功能测试"的条款，增加氢呼气试验监测吸收能力。

-原因及调整：短肠综合征患者对造口位置敏感（右下腹更易发生肠液渗漏），需针对性优化定位原则。

3.场景三：炎症性肠病（IBD）患者姑息性造口

-核心条款关注：

1.2.2(4)适应症：需特别关注激素依赖型IBD（文档中未明确，建议增加"长期激素使用者需评估肠壁水肿风险"条款）。

2.1.1(3)心理支持：IBD患者造口需求波动大，需强化文档中关于"造口者联盟推荐"的条款，增加"动态心理评估"内容。

2.3.1(2)生活技能：IBD患者需频繁更换造口袋，建议增加"造口袋防水性能测试"条款（文档中未提及）。

-原因及调整：IBD患者肠道炎症易复发，需强化心理支持与操作培训的动态管理。

4.场景四：肠梗阻行肠粘连松解术后的预防性造口

-核心条款关注：

1.1.1(2)临床评估：需特别关注梗阻持续时间＞48小时的患者（文档中未明确，建议增加"梗阻＞3天者需预置鼻空肠管"条款）。

2.1.2(3)皮肤准备：肠梗阻患者皮肤常污染，需强化文档中关于"术前5天开始肠道准备"的条款。

2.2.2(2)肠漏防治：该场景吻合口张力高，需特别关注文档中关于"低分子肝素预防"的条款，增加"吻合口压力监测"建议。

-原因及调整：预防性造口患者术后肠漏风险较高，需强化围手术期管理。

5.场景五：妊娠合并肠梗阻的紧急造口

-核心条款关注：

1.1.1(1)临床评估：需特别关注孕周评估（文档中未明确，建议增加"孕36周以上造口风险指数"条款）。

2.1.2(2)必要检查：需特别关注甲胎蛋白检测（文档中未提及，建议增加"妊娠合并肿瘤需排除转移"条款）。

2.3.1(1)生活技能：需强化文档中关于"孕期造口袋更换"的条款，增加"孕晚期操作体位指导"内容。

-原因及调整：妊娠期生理改变影响造口管理，需针对性调整评估标准与操作方案。

二、常见问题与风险及解决方案

1.问题一：术后早期造口周围皮肤糜烂

-注意事项：

(1)确认造口袋粘贴面积≥造口周径2cm（文档2.3.1(2)条款）。

(2)每日用生理盐水清洁皮肤，避免过热或过冷刺激。

(3)对糖尿病患者需监测血糖波动（建议增加文档条款）。

-解决方案：使用含锌或银离子的防过敏敷料（如DuoDerm），严重者需暂停造口袋使用，改用集尿袋临时替代。

2.问题二：造口袋频繁漏气

-注意事项：

(1)检查造口边缘红肿（文档2.3.1(1)条款）。

(2)确认造口袋清洁无破损，边缘无残留造口胶。

(3)造口大小与患者BMI相关（建议增加"超重患者需定制造口袋"条款）。

-解决方案：使用防漏膏配合宽边造口袋（如Convoy），每日用酒精消毒接口处。

3.问题三：术后肠漏导致腹腔感染

-注意事项：

(1)监测腹腔引流液淀粉酶＞1000U/L（文档2.2.2条款）。

(2)造口周围皮下红肿伴波动感需警惕。

(3)营养评估需动态调整（建议增加"肠漏期氮平衡监测"条款）。

-解决方案：立即禁食、肠减压，行B超引导下腹腔灌洗，严重者需再次手术。

4.问题四：造口狭窄导致肠梗阻

-注意事项：

(1)术后1月需用直径8mm探条检查造口通过性（文档2.3.2(1)条款）。

(2)肠梗阻患者需行肠系膜血管超声（建议增加"高危患者术后3月加查"条款）。

(3)禁食期间需保持造口引流通畅。

-解决方案：行内镜下球囊扩张术，术后定期用导丝探通。

5.问题五：患者因造口影响社交产生心理障碍

-注意事项：

(1)评估造口影响程度（建议增加"造口生活质量量表"条款）。

(2)确认患者接受心理干预意愿（文档2.3.1(2)条款）。

(3)术后6月需复诊心理评估。

-解决方案：开展造口者经验分享会，提供美容假体（如两件式造口袋）。

三、配套附件清单

1.临床检查表：

(1)术前评估表（含Berg评分、营养风险筛查等）。

(2)术后并发症监测表（含CRP、腹腔引流液淀粉酶等）。

(3)长期随访登记表（含造口复查、营养状态记录等）。

2.操作指南：

(1)造口袋更换操作手册（含体位图、消毒流程等）。

(2)造口皮肤护理操作手册（含皮肤分类表、湿敷方案等）。

(3)心理支持操作手册（含危机干预流程、团体辅导方案等）。

3.患者教育材料：

(1)造口生活指南（含食谱、防水技巧等）。

(2)急救手册（含肠漏处理、外出注意事项等）。

(3)VR模拟操作教程（含体位演示、冲洗操作等）。

4.合规文件：

(1)知情同意书（含造口风险、心理影响等）。

(2)医疗纠纷预防预案（含肠漏、皮肤感染等场景）。

(3)质量控制记录（含并发症发生率、患者满意度等）。

5.特殊场景附件：

(1)胰十二指肠切除术后营养支持方案。

(2)短肠综合征患者造口位置测量图。

(3)妊娠期造口袋更换教学视频。

四、主体A（主导方）附加条款及说明

4.1.条款一：主导方权利保障条款

4.1.1.甲方有权对乙方实施空肠造口术的每一环节进行过程监督，包括但不限于术前评估资料的完整性、术中操作规范性、术后护理依从性。

4.1.2.当乙方未按本协议标准流程操作且导致患者出现并发症时，甲方有权要求乙方立即整改，并保留向乙方追偿损失的权利（包括但不限于医疗费用、误工费等）。

4.1.3.甲方有权根据患者具体情况（如合并症、特殊体质等）提出个性化调整需求，乙方应在不违反医疗规范的前提下予以配合。

4.1.4.条款说明：本条款旨在明确主导方在医疗过程中的监督权与追责权，确保医疗质量符合预期，同时为潜在的医疗纠纷提供处理依据。特别是在第三方介入较少的医疗场景中，该条款可强化主导方的风险控制能力。

4.2.条款二：主导方决策优先条款

4.2.1.在存在多种治疗路径（如造口位置选择、营养支持方式等）时，若甲方具备专业资质且提出合理方案，乙方应优先考虑采纳；若方案差异导致额外费用，由乙方承担但需事先获得甲方书面确认。

4.2.2.对于患者提出的非医疗必要性请求（如特殊造口袋品牌、额外心理支持次数等），若不违反协议规定，乙方应优先满足甲方安排。

4.2.3.条件限制：本条款优先适用于甲方为医疗机构的场景，若甲方为患者个人或家属，则需调整为"尊重患者及家属合理诉求"。

4.2.4.条款说明：该条款体现主导方的决策主导权，适用于甲方具备医疗专业知识或资源优势的场景（如医院集团对下属科室的管理）。通过明确决策顺序，可避免因方案争议导致的延误治疗。

4.3.条款三：主导方资源调配条款

4.3.1.甲方有权根据医疗需求临时调配乙方医疗资源（如调整手术排期、增派护理人力等），但须提前24小时通知乙方，乙方应尽力配合，特殊情况可协商调整方案。

4.3.2.若因甲方指令导致乙方需额外使用特殊耗材或邀请其他专家参与，相关费用由甲方承担（需提供乙方确认的合理票据）。

4.3.3.条款说明：本条款适用于甲方为大型医疗机构或政府卫生部门等具备资源整合能力的场景，确保在紧急或特殊情况下能够快速响应医疗需求。

五、主体B（主导方）附加条款及说明

5.1.条款一：主导方需求确认条款

5.1.1.乙方在实施空肠造口术前，必须通过《患者需求确认函》等形式，详细记录甲方（患者或家属）关于手术方式、造口位置、术后康复目标等具体要求，并由三方签字确认。

5.1.2.若甲方提出的需求超出本协议标准范围（如要求使用特定品牌设备、开展额外检查等），乙方应在执行前提供医学必要性评估报告，甲方需书面同意后方可实施。

5.1.3.条款说明：本条款旨在保护主导方的知情同意权与个性化需求，尤其适用于患者或第三方支付机构主导医疗决策的场景。通过书面确认机制，可减少后续争议。

5.2.条款二：主导方费用控制条款

5.2.1.甲方有权对乙方提交的费用清单进行审核，涉及本协议未明确列出的项目（如加急手术费、特殊护理费等），需提供详细说明及医学依据。

5.2.2.对于因甲方原因（如频繁变更需求、要求延长住院等）导致的额外医疗成本，由甲方承担相应比例（比例由双方协商确定，但一般不低于50%）。

5.2.3.条款说明：本条款适用于由医保机构、商业保险公司或患者个人支付主导医疗费用的场景，通过明确费用审核权与分摊机制，控制医疗成本。

5.3.条款三：主导方服务选择条款

5.3.1.甲方有权根据预算及患者需求，指定乙方必须使用的医疗耗材品牌或服务提供商（如指定造口袋供应商、康复中心等），但不得违反国家关于医疗耗材集中采购的规定。

5.3.2.乙方应保证所提供的服务符合甲方选择标准，若因乙方原因导致服务不符合要求（如造口袋质量不合格），乙方需承担更换费用并赔偿甲方相应损失。

5.3.3.条款说明：该条款适用于甲方为第三方支付机构或政府招标项目的场景，通过明确服务选择权与违约责任，确保医疗资源使用的经济性与合规性。

六、引入第三方时附加条款及说明

6.1.条款一：第三方监管权条款

6.1.1.监管方（如卫健委、质控中心等）有权对本协议执行情况进行抽查审计，乙