苏州医保药店制度规范

PAGE苏州医保药店制度规范一、总则（一）目的为加强苏州医保药店管理，规范医保服务行为，保障参保人员合法权益，根据国家及地方相关法律法规和医保政策，结合本市实际情况，制定本制度规范。（二）适用范围本制度适用于苏州行政区域内所有医保定点零售药店（以下简称“药店”）及其从业人员。（三）基本原则1.合法合规原则药店应严格遵守国家法律法规、医保政策及相关行业标准，依法经营，诚信服务。2.保障参保人员权益原则以保障参保人员基本医疗需求为出发点，提供安全、有效、便捷的药品及医保服务。3.规范管理原则建立健全内部管理制度，加强对药品采购、销售、库存管理及医保服务等环节的规范化管理。二、药店资质与人员管理（一）资质要求1.药店应取得《药品经营许可证》《营业执照》，并按照规定向医保部门申请医保定点资格，经审核合格后，方可承担医保服务。2.药店的经营场所应符合药品经营质量管理规范要求，具备与经营规模相适应的营业面积、仓储条件及设施设备。（二）人员配备1.配备执业药师或药师以上药学技术人员，负责处方审核、调配及指导合理用药。2.其他从业人员应具备相应的专业知识和技能，经培训合格后上岗。（三）人员培训1.定期组织员工参加医保政策、药品知识、服务规范等方面的培训，提高员工业务水平和服务意识。2.培训内容应包括国家及地方医保政策法规、医保服务流程、药品分类管理、处方药销售规定等。3.建立培训档案，记录员工培训情况及考核结果。三、药品管理（一）药品采购1.从具有合法资质的药品生产企业或药品经营企业采购药品，严格审核供货单位的资质，确保药品质量。2.建立药品采购记录，包括药品名称、剂型、规格、数量、生产厂家、供货单位、采购日期等，采购记录应保存至超过药品有效期一年，但不得少于三年。（二）药品验收1.对购进的药品进行逐批验收，检查药品的外观、包装、标签、说明书及相关证明文件等，确保药品质量符合规定要求。2.验收合格的药品，应及时入库；验收不合格的药品，应按照规定进行处理，记录处理情况。（三）药品储存与养护1.按照药品的储存条件要求，设置相应的仓库和储存设备，确保药品储存安全。2.定期对药品进行养护检查，对近效期药品、易变质药品等进行重点养护，发现问题及时处理。3.建立药品养护记录，记录养护时间、药品名称、规格、数量、养护情况等。（四）药品销售1.严格按照药品分类管理规定，凭处方销售处方药，处方经执业药师或药师审核后方可调配和销售。2.销售非处方药时，应向顾客正确介绍药品的功能主治、用法用量、注意事项等，不得虚假夸大宣传。3.建立药品销售记录，包括药品名称、剂型、规格、数量、销售日期、购买人姓名、地址等，销售记录应保存至超过药品有效期一年，但不得少于三年。四、医保服务管理（一）医保服务协议1.药店应与医保部门签订医保服务协议，明确双方的权利和义务，严格履行协议约定。2.协议内容应包括医保服务范围、服务质量、费用结算、违约责任等条款。（二）医保信息系统管理1.配备与医保部门联网的信息系统，确保医保信息准确、及时传输。2.按照医保部门要求，及时更新维护医保信息系统，保证系统正常运行。3.妥善保管医保信息系统操作记录，保存期限按照医保部门规定执行。（三）医保费用结算1.严格执行医保费用结算政策，准确计算参保人员应支付的费用，不得多收、少收或漏收。2.定期与医保部门进行费用结算，提交结算报表及相关资料，确保医保费用结算准确无误。3.对医保费用结算中出现的问题，及时与医保部门沟通协调，按照规定处理。（四）医保服务监督1.设立医保服务质量监督岗位，负责对药店医保服务质量进行日常监督检查。2.接受参保人员及社会各界的监督，对投诉举报及时处理并反馈处理结果。3.定期对医保服务质量进行自查自纠，发现问题及时整改，不断提高医保服务水平。五、医保基金使用管理（一）基金使用原则1.严格按照医保政策规定使用医保基金，确保基金安全、合理、有效使用。2.不得将医保基金用于支付非医保范围的费用，不得套取、骗取医保基金。（二）费用审核与控制1.建立医保费用审核制度，对参保人员的医保费用进行审核，确保费用合规合理。2.加强对医保费用的监控，控制不合理费用支出，对医保费用增长异常的情况进行分析排查。3.对医保费用审核中发现的问题，及时与参保人员沟通解释，并按照规定处理。（三）基金财务管理1.设立医保基金专用账户，单独核算医保基金收支情况。2.按照财务制度要求，规范医保基金财务核算，确保账目清晰、准确。3.定期编制医保基金财务报表，向医保部门报送基金收支情况。六、违规处理（一）违规行为界定1.药店及其从业人员存在下列行为之一的，属于违规行为：伪造、变造、买卖医保凭证或虚构医疗服务骗取医保基金的；超医保服务范围、超量销售药品或分解住院、挂床住院等骗取医保基金的；串换药品、耗材、诊疗项目等骗取医保基金的；未按规定审核处方、销售处方药或诱导参保人员不合理消费的；其他违反医保政策法规及服务协议的行为。（二）违规处理措施1.对违规行为，医保部门将根据情节轻重，采取以下处理措施：责令限期整改；暂停医保服务；解除医保服务协议；追回骗取的医保基金，并按照规定处以罚款；