医疗救助管理规范制度

PAGE医疗救助管理规范制度一、总则（一）目的为了加强医疗救助管理，规范医疗救助行为，提高医疗救助资金使用效益，切实保障困难群众基本医疗需求，根据国家相关法律法规和政策规定，结合本地区实际情况，制定本规范制度。（二）适用范围本制度适用于本地区行政区域内医疗救助工作的组织实施、资金管理、服务提供等活动。（三）基本原则1.托底保障原则：确保困难群众获得基本医疗服务，减轻医疗费用负担，防止因病致贫、因病返贫。2.公开公正原则：医疗救助政策、救助对象、救助标准、救助程序等信息应公开透明，接受社会监督，确保救助过程公平公正。3.便捷高效原则：优化医疗救助流程，提高服务质量和效率，为救助对象提供方便快捷的医疗救助服务。4.精准识别原则：精准认定救助对象，合理确定救助范围和标准，做到应救尽救、精准施救。二、救助对象认定（一）认定标准1.城乡低保对象：持有当地民政部门颁发的城乡居民最低生活保障证的人员。2.特困供养人员：包括城市“三无”人员和农村五保供养对象。3.城乡低收入家庭重病患者：家庭人均收入高于当地低保标准，但因患重大疾病导致家庭负担过重，基本生活出现严重困难的人员。具体认定标准由各地根据实际情况制定，一般可参照家庭收入低于当地上年度人均可支配收入一定比例（如50%60%），且家庭财产符合当地规定的低收入家庭标准。4.建档立卡贫困人口：已纳入全国扶贫开发信息系统的建档立卡贫困人口。5.其他特殊困难人员：如因自然灾害、突发事件等导致基本生活困难，需要给予医疗救助的人员；当地政府规定的其他符合医疗救助条件的人员。（二）认定程序1.申请：救助对象向户籍所在地或常住地乡镇（街道）社会救助经办机构提出书面申请，并提交相关证明材料，包括身份证、户口本、低保证（特困供养证、扶贫手册等）、疾病诊断证明、医疗费用票据等。2.受理：乡镇（街道）社会救助经办机构对申请材料进行初审，符合条件的予以受理，并在规定时间内将申请材料报送县级民政部门。对材料不全或不符合要求的，一次性告知申请人需要补充的材料。3.审核：县级民政部门会同相关部门对申请对象进行审核，通过信息核对、入户调查、邻里访问等方式，核实申请人家庭经济状况和医疗支出情况。必要时，可以委托第三方机构进行家庭经济状况评估。4.公示：经审核符合条件的救助对象名单在申请人所在村（社区）进行公示，公示期不少于7天。公示无异议的，确定为救助对象；有异议的，进行调查核实，根据核实情况作出决定。5.审批：县级民政部门对审核通过的救助对象进行审批，审批结果及时反馈乡镇（街道）社会救助经办机构，并在相关系统中进行登记备案。三、救助范围与标准（一）救助范围1.门诊救助：救助对象在定点医疗机构发生的门诊医疗费用，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围的，纳入门诊救助范围。2.住院救助：救助对象在定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用，经基本医疗保险、大病保险报销后，剩余的合规医疗费用纳入住院救助范围。3.重特大疾病救助：对救助对象患有规定的重特大疾病，经基本医疗保险、大病保险、其他补充医疗保险等报销后，个人负担仍然较重的医疗费用，给予重特大疾病救助。重特大疾病病种由各地根据实际情况确定，一般包括恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑梗死、白血病、尿毒症等。（二）救助标准1.门诊救助标准日常门诊救助：对城乡低保对象、特困供养人员，按照一定比例给予门诊救助，如救助比例不低于50%，年度救助限额一般为当地低保标准的一定倍数（如23倍）。特殊门诊慢性病救助：对患有特殊门诊慢性病的救助对象，根据病情严重程度和医疗费用支出情况，给予适当的门诊救助。救助比例一般在50%80%之间，年度救助限额根据病种不同确定，一般在数千元至数万元不等。2.住院救助标准城乡低保对象、特困供养人员：经基本医疗保险、大病保险报销后，剩余合规医疗费用按照不低于70%的比例给予救助，年度救助限额根据当地经济社会发展水平和财政承受能力确定，一般不低于当地上年度人均可支配收入的一定比例（如50%）。城乡低收入家庭重病患者、建档立卡贫困人口：救助比例一般在50%60%之间，年度救助限额适当低于低保对象和特困供养人员。3.重特大疾病救助标准对符合重特大疾病救助条件的对象：在经过基本医疗保险、大病保险、其他补充医疗保险等报销后，个人负担的合规医疗费用，在年度救助限额内，按照分段计算、累加救助的原则给予救助。救助比例一般在60%80%之间，具体分段和比例由各地根据实际情况确定。年度救助限额一般较高，以有效减轻重特大疾病患者的医疗费用负担。四、救助程序（一）一站式结算1.救助对象在定点医疗机构就医时，基本医疗保险、大病保险、医疗救助等实行“一站式”即时结算。定点医疗机构在结算窗口设立专门的医疗救助结算服务岗位，负责审核救助对象身份信息和医疗费用，按照规定计算救助金额，并在结算时直接扣除应由救助对象个人承担的费用，支付基本医疗保险、大病保险报销和医疗救助金额。2.定点医疗机构应及时将救助对象的就医信息、费用结算情况等上传至医保信息系统和医疗救助管理系统，便于民政部门和医保部门进行数据核对和统计分析。（二）零星救助1.救助对象因特殊原因未在定点医疗机构实现“一站式”结算的，可以在规定时间内（一般为就医后一定期限内，如3个月），凭相关证明材料向户籍所在地或常住地乡镇（街道）社会救助经办机构申请零星救助。2.乡镇（街道）社会救助经办机构对申请材料进行初审后，报送县级民政部门。县级民政部门审核通过后，将救助资金发放至救助对象指定的银行账户。五、资金管理（一）资金筹集1.医疗救助资金主要通过财政拨款、社会捐赠、彩票公益金等渠道筹集。各级财政部门应按照规定足额安排医疗救助资金预算，并根据实际需要及时调整和追加。2.鼓励社会各界通过捐赠、资助等方式参与医疗救助事业，拓宽医疗救助资金来源渠道。（二）资金使用1.医疗救助资金应专款专用，严格按照规定的救助范围和标准使用，不得截留、挤占、挪用。2.建立健全医疗救助资金财务管理制度，规范资金核算和支付流程。救助资金实行社会化发放，通过银行转账等方式直接支付给救助对象或定点医疗机构。3.加强对医疗救助资金使用情况的监督检查，定期对资金使用效益进行评估，确保资金使用安全、合理、有效。（三）资金监管1.民政部门应会同财政、审计等部门，建立健全医疗救助资金监管机制，加强对资金筹集、使用、管理等环节的监督检查。2.定期对医疗救助资金使用情况进行专项审计，严肃查处虚报冒领、骗取套取、贪污挪用等违法违规行为。对发现的问题，要及时责令整改，并依法追究相关人员的责任。3.建立医疗救助资金信息公开制度，定期向社会公布资金筹集、使用情况，接受社会监督。六、服务提供（一）定点医疗机构管理1.卫生健康部门负责确定本地区医疗救助定点医疗机构，并向社会公布。定点医疗机构应具备相应的医疗服务能力和条件，严格执行国家医疗服务规范和标准，为救助对象提供优质、高效、便捷的医疗服务。2.定点医疗机构应与民政部门、医保部门签订服务协议，明确双方的权利和义务，规范医疗服务行为，落实医疗救助政策。协议内容应包括医疗服务质量、费用结算、信息报送等方面的要求。3.加强对定点医疗机构的监督管理，定期对其医疗服务质量、费用控制、救助政策执行情况等进行检查评估。对违反协议规定的定点医疗机构，责令限期整改；情节严重的，取消其定点资格。（二）医疗服务规范1.定点医疗机构应按照基本医疗保险和医疗救助相关规定，合理检查、合理用药、合理治疗，严格控制医疗费用不合理增长。2.建立健全医疗救助对象就医档案，详细记录救助对象的就医情况、费用结算情况等信息。加强对救助对象医疗费用的审核，确保费用真实、合规。3.为救助对象提供优先挂号、优先就诊、优先检查、优先住院等便利服务，优化就医流程，缩短就医等候时间。七、监督检查（一）内部监督1.民政部门应建立健全内部监督机制，加强对医疗救助工作各个环节的监督管理。定期对救助对象认定、救助资金发放、服务提供等情况进行自查自纠，发现问题及时整改。2.设立举报投诉电话和邮箱，畅通群众监督渠道，及时受理和处理群众反映的问题。对举报投诉属实的，依法依规进行查处，并将处理结果及时反馈举报人。（二）外部监督1.财政、审计、纪检监察等部门应按照各自职责，加强对医疗救助资金和工作的监督检查。财政部门负责对资金预算执行和财务管理情况进行监督；审计部门负责对资金使用情况进行审计；纪检监察部门负责对违规违纪行为进行查处。2.建立社会监督机制，邀请人大代表、政协委员、社会组织、媒体等参与医疗救助工作监督，广泛听取社会各界意见和建议，不断改进医疗救助工作。八、信息管理（一）信息系统建设1.建立统一的医疗救助信息管理系统，实现救助对象信息、救助资金管理、医疗服务信息、结算报销信息等的互联互通和动态管理。2.信息管理系统应具备信息采集、审核、审批、公示、统计分析、资金发放、查询监督等功能，为医疗救助工作提供信息化支撑。（二）信息共享与交换1.民政部门应与医保部门、卫生健康部门、财政部门等建立信息共享机制，定期交换救助对象信息、医疗费用信息、资金发放信息等，实现数据资源共享，提高工作效率和管理水平。2.加强信息安全管理，采取必要的安全防护措施，