医院室档案工作制度

PAGE医院室档案工作制度一、总则（一）目的为加强医院室档案工作的规范化、科学化管理，提高档案利用效率，保障医院各项工作的顺利开展，依据国家有关法律法规和档案管理行业标准，结合医院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于医院各科室档案工作的管理，包括但不限于医疗、护理、行政、后勤等科室所形成的各类文件、资料、记录等档案。（三）基本原则1.集中统一管理原则医院档案工作实行集中统一管理，由医院档案管理部门负责统筹规划、组织协调和监督指导全院档案工作，确保档案的完整、准确、系统和安全。2.真实性原则档案应如实反映医院各项工作的实际情况，不得伪造、篡改档案内容。3.完整性原则全面收集医院在医疗、教学、科研、管理等活动中形成的各种门类和载体的档案，保证档案的齐全完整。4.保密性原则严格遵守国家有关保密法律法规，对涉及医院机密、患者隐私等敏感信息的档案进行妥善保管，防止信息泄露。5.方便利用原则优化档案管理流程，提高档案检索效率，为医院各项工作提供便捷、高效的档案利用服务。二、档案管理部门及职责（一）档案管理部门设置医院设立专门的档案管理部门，负责全院档案的集中管理。档案管理部门可根据工作需要配备档案管理人员，明确岗位职责。（二）档案管理部门职责1.贯彻执行国家有关档案工作的法律法规和方针政策，制定医院档案工作规章制度并组织实施。2.负责收集、整理、保管、鉴定、统计和利用医院各科室形成的各类档案，确保档案的完整、准确、系统和安全。3.开展档案信息化建设，建立健全医院档案管理信息系统，实现档案的数字化存储、检索和利用。4.对医院各科室档案工作进行业务指导和监督检查，定期组织档案工作培训，提高档案管理人员业务素质。5.参与医院重大活动、重要项目档案的收集、整理和归档工作，确保档案资料的齐全完整。6.按照国家有关规定，定期向医院综合档案室移交档案，并做好档案的接收、整理和保管工作。7.积极开发档案信息资源，为医院医疗、教学、科研、管理等工作提供档案信息服务，充分发挥档案的作用。三、档案的收集与整理（一）收集范围医院各科室应及时收集本科室在医疗、护理、行政、后勤等工作中形成的具有保存价值的数据、图表、文字材料、声像资料等各种形式的文件材料，具体包括但不限于：1.医疗文件：病历、医嘱单、检查检验报告、手术记录、护理记录、医疗质量控制资料等。2.行政文件：医院文件、会议纪要、工作计划与总结、规章制度、人事档案、财务档案等。3.教学文件：教学计划、教学大纲、教案课件、学生实习资料等。4.科研文件：科研项目申请书、研究报告、论文发表记录、科研成果鉴定材料等。5.设备档案：设备购置合同、说明书、维修记录、操作规程等。6.基建档案：基建项目立项文件、设计图纸、施工记录、竣工验收资料等。7.声像档案：医院重大活动、重要会议、专家来访、学术交流等的照片、录音、录像资料。（二）收集要求1.各科室应指定专人负责档案收集工作，确保档案收集的及时性和完整性。2.对收集到的档案材料进行初步审核，剔除重复、无效或不符合归档要求的材料。3.对于重要的档案材料，应及时向档案管理部门移交，不得擅自留存或销毁。（三）整理原则档案整理应遵循文件材料的形成规律和特点，保持文件之间的有机联系，区分不同价值，便于保管和利用。（四）整理方法1.分类：按照档案的来源、时间、内容和形式等特征，将档案分为医疗、行政、教学、科研、设备、基建、声像等类别，再根据实际情况进一步细分二级、三级类目。2.编号：对每一份档案或一组档案赋予唯一的编号，编号应具有系统性和逻辑性，便于档案的检索和管理。3.编目：编制档案目录，包括案卷目录及卷内文件目录，详细记录档案的编号、题名、日期、保管期限等信息，以便快速查找和利用档案。4.装订：对纸质档案进行装订，去除金属物，保持档案的整齐美观，便于长期保存。四、档案的保管（一）保管场所档案管理部门应设置专门的档案库房，库房应具备防火、防潮、防虫、防盗、防光、防尘、防有害气体等安全防护设施，确保档案的安全保管。库房应保持清洁、整齐，温度控制在14℃24℃之间，相对湿度控制在45%60%之间。（二）保管方式1.纸质档案：按照分类、编号顺序排列上架存放，便于查找和利用。对于珍贵、易损的纸质档案，可采取复制备份或特殊保护措施。2.电子档案：采用磁盘、磁带、光盘等存储介质进行存储，并定期进行备份。建立电子档案管理系统，对电子档案进行分类、编目、存储和检索，确保电子档案的安全和有效利用。3.声像档案：将照片、录音、录像等声像档案整理后，分别刻录成光盘保存，并建立相应的目录索引。声像档案的保管环境应符合相关要求，防止影像、声音信息的损坏。（三）档案保管期限档案保管期限分为永久、长期和短期三种。1.永久保管：凡是反映医院主要职能活动和基本历史面貌的，对医院工作、国家建设和历史研究有长远利用价值的档案，应永久保管。2.长期保管：在较长时间内对医院工作有查考利用价值的档案，保管期限为16年至50年。3.短期保管：在较短时间内对医院工作有参考价值的档案，保管期限为5年以下。各科室应根据档案的实际情况，准确划分档案保管期限，并在档案整理过程中注明。档案管理部门应定期对档案保管期限进行审核，对已到保管期限的档案进行鉴定和处置。（四）档案清查与盘点档案管理部门应定期对档案进行清查和盘点，确保档案的数量、质量和保管状况与档案账目相符。清查和盘点工作每年至少进行一次，发现问题及时采取措施进行处理。清查和盘点结果应形成书面报告，报医院分管领导审阅。五、档案的鉴定与销毁（一）鉴定原则档案鉴定工作应遵循全面审查、客观公正、审慎严谨的原则，根据档案的历史价值、现实利用价值和保管状况，准确判定档案的存毁。（二）鉴定组织医院成立档案鉴定工作小组，由档案管理部门负责人、相关业务科室专家和档案管理人员组成。鉴定工作小组负责对拟销毁的档案进行审核鉴定，确保鉴定结果的准确性和公正性。（三）鉴定方法1.档案价值评估：对档案的内容、来源、形成时间、保管状况等进行综合分析，评估其在医疗、教学、科研、管理等方面的利用价值。2.保管状况检查：检查档案的纸张、字迹、装订、存储介质等保管状况，判断档案是否存在损坏、变质等情况，影响档案的保存和利用。（四）销毁程序1.编制销毁清册：档案管理部门对经过鉴定确无保存价值的档案，逐件登记造册，编制销毁清册。销毁清册应注明档案的题名、编号、日期、保管期限、数量等信息。2.审批：销毁清册报经医院分管领导审批同意后，方可进行销毁。3.销毁实施：档案销毁工作应在指定地点进行，由两人以上监销。销毁过程中，监销人员应认真核对销毁档案是否与销毁清册一致，确保销毁彻底。4.销毁记录：销毁工作完成后，监销人员应在销毁清册上签字确认，并将销毁情况记录在案，永久保存。六、档案的利用（一）利用原则档案利用应遵循合法、合规、合理的原则，在确保档案安全和保密的前提下，为医院各项工作提供积极有效的服务。（二）利用方式1.查阅：医院内部人员因工作需要查阅档案时，应填写档案查阅申请表，经所在科室负责人签字同意后，到档案管理部门查阅。档案管理人员应根据查阅申请表提供相应的档案，并做好查阅登记工作。2.借阅：因特殊情况需要借阅档案的，借阅人应填写档案借阅申请表，注明借阅期限、用途等信息，经所在科室负责人和档案管理部门负责人签字同意后，方可借阅。借阅期限一般不超过两周，如需延期，应办理续借手续。借阅人应妥善保管档案，不得转借、涂改、污损、丢失档案，按时归还档案。3.复制：根据利用者的需求，档案管理部门可提供档案复制服务。复制档案应经档案管理部门负责人批准，并注明复制用途。复制的档案应与原件内容一致，加盖档案管理部门印章后生效。（三）利用登记档案管理部门应建立档案利用登记制度，对档案查阅、借阅、复制等利用情况进行详细记录，包括利用者姓名、所在科室、利用时间、利用内容、归还时间等信息。利用登记记录应妥善保管，以备查询和统计分析。（四）保密规定1.档案管理人员应严格遵守保密制度，对涉及医院机密、患者隐私等敏感信息的档案进行保密管理，不得泄露档案内容。2.利用者在查阅、借阅档案过程中，应遵守保密规定，不得擅自传播、公布档案信息。如需引用档案内容，应注明档案来源。3.对违反保密规定的行为，应依法依规追究相关人员的责任。七、档案信息化建设（一）建设目标建立完善的医院档案管理信息系统，实现档案的数字化采集、存储、检索、利用和管理，提高档案管理工作效率和服务水平，为医院信息化建设提供有力支持。（二）系统功能1.档案录入与管理：实现档案信息的电子化录入，包括档案的基本信息、内容摘要、保管期限等，支持档案的分类、编号、编目等整理工作。2.检索查询：提供多种检索方式，如按关键词、题名、日期、保管期限等进行检索，快速准确地查找所需档案信息。3.借阅管理：实现档案借阅流程的信息化管理，包括借阅申请、审批、登记、归还等环节，实时跟踪档案借阅情况。4.权限管理：设置不同的用户权限，确保档案信息的安全和保密。只有经过授权的人员才能访问和操作相应的档案信息。5.统计分析：对档案的数量、类别、利用情况等进行统计分析，生成各类报表和图表，为医院档案管理决策提供数据支持。6.数据备份与恢复：定期对档案管理信息系统的数据进行备份，确保数据的安全性和完整性。在系统出现故障时，能够及时进行数据恢复。（三）数据安全1.建立健全档案信息化安全管理制度，加强对档案管理信息系统的安全防护，防止数据泄露、篡改和丢失。2.采用防火