医疗住院档案管理制度

PAGE医疗住院档案管理制度一、总则（一）目的本制度旨在规范医疗住院档案的管理，确保档案的完整性、准确性、安全性和可追溯性，为医疗服务、科研教学、医疗管理及法律纠纷等提供可靠依据。（二）适用范围本制度适用于医院各临床科室、医技科室、护理单元以及与住院档案管理相关的职能部门和工作人员。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵循国家有关法律法规和医疗卫生行业标准，确保档案管理工作合法合规。2.真实完整原则：档案内容应真实反映患者的医疗过程和诊疗信息，保证档案的完整性，不得擅自篡改、伪造或隐匿。3.安全保密原则：采取有效措施确保档案的安全，防止档案信息泄露，保护患者隐私。4.便捷高效原则：优化档案管理流程，提高工作效率，方便医疗服务各环节对档案的查阅和利用。二、档案管理职责分工（一）医院档案管理部门1.负责制定和完善医疗住院档案管理制度、流程和标准。2.对全院住院档案管理工作进行监督、指导和考核。3.集中统一管理住院档案，包括档案的收集、整理、归档、存储、检索和提供利用等。4.定期对档案进行质量检查，确保档案质量符合要求。5.负责档案信息化建设，建立和维护住院档案信息系统。（二）临床科室1.负责本科室住院患者档案资料的收集、整理和初步审核，确保资料的真实性和完整性。2.按照规定的时间和要求，将整理好的档案移交医院档案管理部门。3.配合档案管理部门做好档案的查阅、借阅等工作，提供必要的协助和信息。4.负责本科室档案管理人员的培训和管理，提高档案管理水平。（三）医技科室1.及时将本科室产生的与患者住院相关的检查、检验报告等资料提交给临床科室，确保临床科室能及时将其归入患者档案。2.对提供的资料准确性负责，配合档案管理部门的质量检查工作。（四）护理单元1.负责收集患者的护理记录、医嘱执行情况等护理相关档案资料，保证记录的及时、准确和完整。2.协助临床科室做好档案的整理和移交工作，确保护理档案与其他医疗档案的有效衔接。（五）其他相关部门1.财务部门负责提供患者住院费用相关资料，作为档案的一部分进行归档。2.医保部门负责提供医保报销相关资料和信息，确保其在档案中的准确记录。3.信息部门负责保障档案管理信息系统的正常运行，提供技术支持和数据安全维护。三、档案收集与整理（一）收集范围1.患者住院期间形成的所有医疗文书，包括住院病历首页、病程记录、医嘱单、检查检验报告、护理记录、手术记录、麻醉记录、输血记录、出院小结等。2.与患者住院诊疗相关的其他资料，如知情同意书、会诊记录、病例讨论记录、医疗费用清单、医保报销凭证等。（二）收集要求1.各科室应明确专人负责档案资料的收集工作，确保资料及时、准确、完整地收集。2.收集的资料应字迹清晰、内容完整、签字盖章齐全。严禁使用铅笔、圆珠笔书写重要医疗记录。3.对于电子病历系统产生的电子资料，应按照相关规定进行备份，并确保数据的准确性和完整性。备份数据应存储在安全可靠的介质上，并定期进行检查和维护。（三）整理原则1.按照档案形成的时间顺序和逻辑关系进行整理，确保档案的系统性和连贯性。2.同一类资料应集中放置，便于查阅和管理。3.对破损、褪色的资料应进行修复或复制，保持档案的原貌。（四）整理方法1.住院病历首页应放置在档案最前面，作为档案的封面。2.病程记录按照时间顺序依次排列，包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录等。3.医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单，分别按照时间顺序排列。4.检查检验报告应按照检查项目分类，按照报告日期先后顺序排列，并粘贴在专门的报告粘贴纸上。5.护理记录按照护理日期顺序排列，包括体温单、护理记录单等。6.手术记录、麻醉记录、输血记录等专项记录应单独成册，按照时间顺序排列。7.出院小结应放在档案最后面。8.其他相关资料按照类别和时间顺序依次排列在相应位置。四、档案归档（一）归档时间1.临床科室应在患者出院后[X]个工作日内，将整理好的住院档案移交医院档案管理部门。2.对于急诊患者或死亡患者的档案，应在抢救结束后或死亡后[X]个工作日内完成整理和移交。（二）归档流程1.临床科室档案管理人员将整理好的档案进行核对，确保档案资料齐全、完整、准确。2.在档案封面填写患者基本信息、住院信息、档案页数等内容，并签字确认。3.将档案装入专门的档案袋或档案盒，在档案袋或档案盒上标注患者姓名、住院号及档案类别等信息。4.临床科室档案管理人员与医院档案管理部门档案接收人员进行交接，填写档案交接清单，双方签字确认。5.医院档案管理部门接收档案后，按照档案管理系统的要求进行录入和存储，并按照档案分类标准进行上架归档。五、档案存储与保管（一）存储方式1.采用纸质档案与电子档案相结合的方式进行存储。纸质档案应存放在专门的档案库房，按照档案类别和年份进行分类存放，便于查找和管理。2.电子档案应存储在医院的档案管理信息系统中，并定期进行备份。备份数据应存储在不同的物理位置，如磁带、光盘或外部硬盘等，以防止数据丢失。（二）档案库房管理1.档案库房应保持清洁、干燥、通风良好，温度控制在[X]℃[X]℃之间，相对湿度控制在[X]%[X]%之间。2.库房内应配备防火、防潮、防虫、防盗、防鼠等设施，如灭火器、除湿机、防虫药、防盗门、防盗窗、挡鼠板等。3.档案架应排列整齐，标识清晰，便于档案的存放和查找。档案应按照类别、年份、保管期限等顺序上架存放，不得随意堆放。4.建立档案库房管理制度，定期对库房进行检查和维护，确保档案的安全存储。（三）档案保管期限1.住院档案的保管期限按照国家有关规定执行，一般分为短期、中期和长期。短期保管期限为[X]年，适用于一般医疗活动产生的档案。中期保管期限为[X]年，适用于涉及医疗纠纷、医疗事故等需要较长时间保存的档案。长期保管期限为[X]年以上，适用于具有重要科研价值、历史价值或法律意义的档案。2.档案保管期限从患者出院或死亡之日起计算。（四）档案销毁1.对于超过保管期限且无保存价值的档案，应按照规定的程序进行销毁。2.档案管理部门应定期对到期档案进行清理和鉴定，提出销毁意见，并填写档案销毁清单。3.档案销毁清单应经医院档案管理部门负责人审核签字后，报医院主管领导批准。4.销毁档案时，应指定专人负责监销，确保销毁过程的真实性和彻底性。监销人员应在档案销毁清单上签字确认。5.档案销毁后，应将档案销毁清单作为档案管理资料进行保存，保存期限与原档案保管期限相同。六、档案查阅与借阅（一）查阅权限1.医院内部工作人员因医疗、教学、科研等工作需要查阅住院档案的，应填写档案查阅申请表，注明查阅目的、查阅范围和查阅时间等内容。2.申请表经所在科室负责人签字同意后，提交医院档案管理部门审批。档案管理部门应在收到申请表后的[X]个工作日内完成审批，并根据审批结果提供查阅服务。3.一般情况下，查阅档案仅限于在档案管理部门指定的查阅场所进行，不得将档案带出查阅场所。如需复印或摘录档案内容，应经档案管理部门同意，并按照规定的程序进行办理。（二）借阅规定1.因特殊情况需要借阅住院档案的，应填写档案借阅申请表，详细说明借阅原因、借阅期限和归还时间等内容。2.申请表经所在科室负责人和医院档案管理部门负责人签字同意后，报医院主管领导批准。3.借阅期限一般不得超过[X]个工作日，如需延长借阅期限，应提前办理续借手续。4.借阅人员应妥善保管档案，不得转借他人，不得擅自涂改、伪造、损毁档案内容。如发现档案有损坏或丢失情况，应及时向档案管理部门报告，并承担相应的责任。5.在借阅期限届满后，借阅人员应按时归还档案。档案归还时，档案管理部门应进行认真核对，确保档案的完整性和准确性。（三）远程查阅与利用1.随着医院信息化建设的推进，逐步实现住院档案的远程查阅与利用。经授权的医院内部工作人员可通过医院信息系统远程查阅档案相关信息，但应遵守医院信息系统的使用规定和档案管理的相关要求。2.对于需要远程提供档案数据接口的外部单位或机构，应按照严格的审批程序进行，签订相关协议，明确双方的权利和义务，确保档案信息的安全和合法使用。七、档案质量控制（一）质量检查标准1.档案内容应完整无缺页，各项记录应准确、清晰、规范，签字盖章齐全。2.病历书写应符合《病历书写基本规范》等相关规定，病程记录应及时、真实、完整，能够反映患者的病情变化和诊疗过程。3.医嘱单应准确无误，执行情况记录应及时、完整，与病程记录相符合。4.检查检验报告应齐全，结果准确，报告日期清晰，报告粘贴整齐。5.护理记录应客观、真实、准确、及时，符合护理文书书写规范。（二）质量检查方式1.医院档案管理部门定期对归档的住院档案进行质量检查，检查比例应不低于档案总数的[X]%。2.采用随机抽查和重点检查相结合的方式，对不同科室、不同时间段的档案进行检查。3.检查过程中，应详细记录档案存在的问题，并填写档案质量检查记录单。（三）质量问题处理1.对于检查中发现的质量问题，档案管理部门应及时反馈给相关科室，并要求科室限期整改。2.科室应针对存在的问题进行分析和整改，将整改情况书面报告档案管理部门。3.对因档案质量问题导致医疗纠纷或其他不良后果的，将按照医院相关规定追究相关科室和人员的责任。八、档案信息化管理（一）信息系统建设1.建立完善的医疗住院档案信息系统，实现档案的电子化管理。信息系统应具备档案的录入、存储、检索、查询、统计分析、备份等功能，满足医院医疗服务、管理决策和科研教学等工作的需要。2.信息系统应与医院的电子病历系统、医院信息系统等其他相关系统进行无缝对接，确保档案信息的实时共享和交互。3.加强信息系统的安全防护，采取防火墙、入侵检测、数据加密、用户认证等技术手段，保障档案信息的安全。（二）数据录入与维护1.档案管理部门应按照档案整理和归档的要求，及时将纸质档案中的信息录入到档案信息系统中。录入人员应认真核对录入数据的准确性，确保数据与纸质档案一致。2.定期对档案信息系统中的数据进行维护和更新，包括数据的备份、清理、纠错等工作。对于档案信息的修改和删除，应严格按照规定的程序进行操作，并做好记录。3.建立数据质量监控机制，定期检查档案信息系统中数据的完整性、准确性和一致性。对发现的数据质量问题，应及时进行处理和整改。（三）信息利用与共享1.通过档案信息系统，为医院内部工作人员提供便捷的档案查阅和利用服务。工作人员可根据权限在系统中查询患者的住院档案信息，进行统计分析和数据挖掘，为