不规范医疗文书处理制度

PAGE不规范医疗文书处理制度一、总则（一）目的为加强医疗文书管理，规范医疗文书书写、审核、归档等流程，确保医疗文书的真实性、准确性、完整性和规范性，提高医疗质量，保障医疗安全，依据相关法律法规及行业标准，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本医疗机构内所有涉及医疗文书处理的部门、科室及人员，包括临床科室、医技科室、护理单元、病案管理部门等。（三）基本原则1.依法依规原则严格遵循国家法律法规、医疗卫生行业标准及相关政策要求，确保医疗文书处理工作合法合规。2.质量第一原则把保证医疗文书质量放在首位，强化各环节管理，不断提高医疗文书的质量水平。3.及时准确原则医疗文书的书写、审核、传递等要及时、准确，避免延误和错误，为医疗决策提供可靠依据。4.保密原则严格遵守医疗文书保密规定，保护患者隐私，防止医疗文书信息泄露。二、医疗文书的分类与定义（一）病历病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。1.门（急）诊病历记录患者在门（急）诊就诊过程中的基本信息、症状、诊断、治疗等情况。2.住院病历是对患者住院期间诊疗过程的全面记录，包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。（二）护理文书护理文书是护士在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料总和，包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等。(三)医技检查报告医技检查报告是指医学检验、医学影像、功能检查等部门出具的关于患者检查结果的报告，如检验报告单、X光片、CT报告、心电图报告等。（四）医疗证明文件医疗证明文件是医疗机构出具的用于证明患者病情、诊断、治疗情况等的文件，如诊断证明书、病假条等。三、医疗文书书写规范（一）基本要求1.使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。2.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。3.各项记录应注明日期，急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。采用公元纪年。4.按照规定的格式和内容要求书写，不得随意简化或省略。（二）病历书写规范1.住院病历住院病案首页应按照卫生部统一制定的格式和内容要求填写，确保各项信息准确无误。入院记录由经治医师通过问诊、体格检查、辅助检查等所获得的有关资料，进行综合分析书写而成，要突出重点，避免繁琐。病程记录首次病程记录患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。日常病程记录对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写周期根据病情变化而定，一般每天至少记录1次，对病情稳定的患者可23天记录1次，对病重患者应根据病情变化随时记录。上级医师查房记录主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主任医师或副主任医师查房记录应当于患者入院72小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。疑难病例讨论记录由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例进行讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论内容及结论等。会诊记录（含会诊意见）会诊医师应在会诊申请发出后24小时内完成会诊，会诊记录应当由会诊医师在会诊结束后即刻完成，内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者专业名称、会诊时间及会诊医师签名等。手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、诊断、手术名称、手术风险、患者签名、医师签名等。麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、诊断、麻醉名称、麻醉风险、患者签名、医师签名等。输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署同意输血的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、诊断、输血指征、拟输血成分、输血风险及可能产生的不良后果、患者签名、医师签名等。特殊检查（特殊治疗）同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查（特殊治疗）的相关情况，并由患者签署同意检查（治疗）的医学文书。内容包括特殊检查（特殊治疗）项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、目前诊断及病情危重情况、医师签名、日期等。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名等。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。辅助检查报告单是指各种辅助检查科室出具的检查报告，包括检验报告、影像检查报告等。报告单应规范书写，注明检查项目、检查日期、检查结果等，并加盖检查科室专用章。体温单记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，如出入院时间、手术时间、转科时间、死亡时间等。应按照规定的格式和要求记录，做到清晰、准确。2.门（急）诊病历门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。（三）护理文书书写规范1.体温单按照规定的格式和要求记录患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征及出入量等情况，做到准确、清晰。2.医嘱单与医师开具的医嘱一致，准确记录医嘱内容，包括医嘱时间、医嘱内容、执行时间、执行护士签名等。3.护理记录单如实记录患者的病情观察、护理措施及效果评价等情况，重点记录患者的生命体征、病情变化、护理操作及患者的反应等。书写应及时、准确、客观，使用规范的护理术语。4.手术护理记录单记录手术患者术中护理情况，包括患者姓名、性别、年龄、科别、手术名称、手术时间、术中护理措施、输血输液情况、患者出入手术室时间等，由巡回护士和手术器械护士签名。（四）医技检查报告书写规范1.检验报告单应准确记录患者基本信息、检验项目、检验结果、检验方法、检验日期、报告日期等内容，并加盖检验科室专用章。检验结果应采用规范的计量单位和表达方式。2.医学影像检查报告如X光片、CT报告、MRI报告等，应清晰描述检查部位、影像表现、诊断意见等内容。报告医师应具备相应的资质，报告应加盖影像诊断专用章。3.功能检查报告如心电图报告、超声检查报告等，应准确记录检查数据、波形分析、诊断结论等内容，并由专业医师签名，加盖检查科室专用章。（五）医疗证明文件书写规范1.诊断证明书由经治医师根据患者病情出具，内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、诊断、建议等，并加盖医疗机构诊断证明专用章。2.病假条根据患者病情需要，由经治医师开具，注明请假期限，并加盖医疗机构公章。四、医疗文书审核制度（一）审核主体与职责1.科室内部审核各科室应建立医疗文书审核小组，由科室主任或副主任担任组长，成员包括主治医师、护士长等。审核小组负责对本科室医疗文书进行定期审核，确保文书质量符合要求。2.病案管理部门审核病案管理部门负责对归档病历进行终末审核，重点审核病历的完整性、准确性、规范性等。对审核中发现的问题及时反馈给相关科室进行整改。3.医疗质量管理部门审核医疗质量管理部门定期对全院医疗文书进行抽查审核，对存在的共性问题进行分析总结，提出改进措施，促进医疗文书质量持续提高。（二）审核流程1.科室内部审核流程医师完成医疗文书书写后，应先进行自我检查，确保文书内容准确无误。然后提交给科室审核小组，审核小组按照审核标准进行逐页审核，对发现的问题做好记录。审核小组将审核意见反馈给书写医师，医师根据意见及时进行修改完善。2.病案管理部门审核流程病历归档前，病案管理人员按照审核标准对病历进行全面审核。对审核中发现的问题，通过电子病历系统或书面反馈等方式通知相关科室。相关科室接到通知后，应在规定时间内完成病历修改，并将修改后的病历重新提交给病案管理部门审核。3.医疗质量管理部门审核流程医疗质量管理部门制定抽查计划，定期对各科室医疗文书进行随机抽查。审核人员按照审核标准对抽查的医疗文书进行详细审核，填写审核记录。对审核中发现的问题进行汇总分析，形成审核报告，反馈给相关科室及医院管理层，并提出改进建议。（三）审核内容1.真实性审核核实医疗文书中记录的信息是否与患者实际情况相符，包括患者基本信息、病情、诊疗过程等。2.准确性审核检查医疗文书中的诊断、治疗措施、检查结果等是否准确无误，数据是否可靠，逻辑是否严谨。3.完整性审核查看医疗文书是否涵盖了规定的各项内容，如病历的各个组成部分是否齐全，护理文书记录是否完整等。4.规范性审核审查医疗文书的书写格式、字体、标点符号、签名等是否符合规范要求，使用的医学术语是否准确。五、医疗文书归档与保管制度（一）归档要求1.病历归档住院病历应在患者出院后24小时内归档，门（急）诊病历应及时整理归档。归档病历应按照规定的顺序排列，确保整齐、规范。2.护理文书归档护理文书应随病历一起归档，按照规定的顺序放置在病历相应位置。3.医技检查报告归档医技检查报告应在出具报告后及时分类整理，按照患者信息进行归档，与病历一同保存。4.医疗证明文件归档医疗证明文件应按照类别和时间顺序进行归档，妥善保存。（二）保管期限1.住院病历按照国家规定，住院病历的保管期限为30年。2.门（急）诊病历门（急）诊病历的保管期限为15年。3.护理文书、医技检查报告、医疗证明文件保管期限与相应的病历一致。（三）保管方式1.纸质病历保管设立专门的病历档案室，配备必要的档案柜、防火防潮防虫等设施，对纸质病历进行分类存放，便于查找和管理。2.电子病历保管建立电子病历系统，对电子病历进行备份存储，确保数据安全可靠。同时，制定电子病历数据备份计划，定期进行数据备份，并异地存放。（四）借阅与查阅制度1.借阅因医疗、教学、科研等需要借阅病历的，应填写借阅申请表，经所在科室主任同意，报病案管理部门批准后，方可借阅。借阅期限一般不超过7个工作日，如需延期，应办理续借手续。借阅人员不得擅自转借、复印病历，不得在病历上涂改、标记。2.查阅本院医务人员因工作需要查阅病历的，可直接到病案管理部门查阅。外单位人员查阅病历的，应持单位介绍信，经医务科批准后，在病案管理部门指定人员陪同下查阅。查阅病历应在指定地点进行，不得将病历带离病案管理部门。六、医疗文书的质量监控与持续改进（一）质量监控指标1.医疗文书书写合格率定期对医疗文书进行检查，计算书写合格的医疗文书份数占检查总数的比例。2.医疗文书审核缺陷率统计审核过程中发现的医疗文书缺陷数量，计算缺陷率，反映医疗文书质量问题的严重程度。3.病历归档及时率统计按时归档的病历数量，计算归档及时率，确保病历能够及时归档保存。（二）质量监控方法1.定期检查医疗质量管理部门定期组织对各科室医疗文书进行全面检查，按照质量监控指标进行统计分析。2.随机抽查不定期对各科室医疗文书进行随机抽查，及时发现存在的问题。3.专项检查针对医疗文书书写中的重点问题或薄弱环节，开展专项检查，深入分析原因，制定改进措施。（三）持续改进措施1.培训与教育定期组织医务人员参加医疗文书书写规范培训，提高书写水平。针对审核中发现的共性问题，开展专项培训，加强对相关知识的学习。2.建立反馈机制各审核部门及时将审核意见反馈给相关科室和人员，科室内部建立有效的沟通机制，针对问题及时整改。3.绩效考核将医疗文书质量纳入科室和医务人员绩效考核体系，对医疗文书质量高的科室和个人给予奖励，对存在问题较多的进行处罚，激励医务人员提高医疗文书质量。4.信息化建设利用信息化技术，对医疗文书书写、审核、归档等环节进行实时监控和管理，提高工作效率和质量控制水平。通过电子病历系统设置提醒功能，督促医务人员及时完成医疗文书书写和审核工作。同时，利用数据分析功能，对医疗文书质量进行动态分析，为持续改进提供依据。七、违规处理（一）违规行为界定1.医疗文书书写不规范如字迹潦草、表述不清、错字漏字、未按规定格式书写等。2.医疗文书内容虚假故意编造、篡改医疗文书信息，隐瞒真实病情或诊疗情况。3.医疗文书审核把关不严审核人员未认真履行审核职责，对存在的问题未及时发现或整改。4.医疗文书保管不善导致医疗文书丢失、损坏、泄露患者隐私等。5.违反医疗文书借阅与查阅