(2025年)主管护师考试案例分析与试题及答案

(2025年)主管护师考试案例分析与试题及答案患者王某，女，58岁，因“上腹部隐痛伴纳差3月余”入院。既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖控制在6.5-7.8mmol/L，餐后2小时血糖8.5-10.2mmol/L。入院胃镜提示胃窦部溃疡型腺癌（BorrmannⅢ型），病理证实为中分化腺癌。完善术前检查无手术禁忌，于入院第7日行“远端胃癌根治术（BillrothⅡ式吻合）”，手术顺利，术中出血约150ml，术后返回普通病房，给予一级护理，持续胃肠减压、腹腔双套管引流（左、右各一根）、静脉补液（葡萄糖氯化钠500ml+胰岛素4U+10%氯化钾10mlqd；复方氨基酸500mlqd）、头孢哌酮舒巴坦2gq12h抗感染治疗。术后第1日：患者意识清楚，主诉切口疼痛（VAS评分5分），未排气排便，胃肠减压引出淡绿色液体约350ml，腹腔左套管引出血性液体120ml，右套管引出淡红色液体80ml，体温37.8℃，心率92次/分，血压128/76mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧2L/min）。实验室检查：白细胞12.3×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比85%（参考值50-70%），血钾3.2mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（参考值135-145mmol/L），空腹血糖8.9mmol/L。术后第3日：患者仍未排气，主诉腹胀明显，胃肠减压量增至550ml/d（草绿色，有酸臭味），腹腔左套管引流量减少至30ml/d（淡红色），右套管引流量突然增至200ml/d（黄色浑浊液体，带少量食物残渣），测引流液淀粉酶1200U/L（参考值≤125U/L）。体温波动于38.5-39.2℃，心率110-120次/分，血压115/68mmHg，尿量1500-1800ml/d。查体：全腹压痛（+），反跳痛（+），肌紧张（+），以右下腹为著，移动性浊音（±）。复查白细胞16.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比92%，C反应蛋白135mg/L（参考值0-10mg/L），血钾3.0mmol/L，血钠129mmol/L，空腹血糖11.2mmol/L，血气分析：pH7.32，PaCO₂38mmHg，HCO₃⁻18mmol/L（参考值22-27mmol/L），BE-5mmol/L（参考值-3-+3mmol/L）。请根据以上案例完成以下试题：1.术后第1日患者出现低钾低钠血症的可能原因有哪些？需重点观察哪些临床表现？2.术后第3日腹腔右套管引流液性质及淀粉酶变化提示可能发生了哪种并发症？请列出该并发症的主要诊断依据。3.针对术后第3日患者的代谢性酸中毒（pH7.32，HCO₃⁻18mmol/L），请阐述护理评估要点及针对性护理措施。4.患者存在糖尿病病史，术后血糖控制目标及胰岛素使用护理要点有哪些？5.结合术后第3日的病情变化，提出3个主要的护理诊断（按优先顺序排列），并针对首优诊断制定护理计划。6.若患者最终确诊为吻合口瘘，需行腹腔冲洗引流，简述冲洗液选择、冲洗速度及引流管护理的关键要点。1.术后第1日低钾低钠血症的可能原因及观察要点：可能原因：①术后禁食导致钾、钠摄入不足；②胃肠减压丢失大量消化液（胃液含钾5-10mmol/L，钠60-100mmol/L）；③手术应激状态下醛固酮分泌增加，促进肾脏排钾；④静脉补液中钾补充不足（当日补钾仅10ml×10%氯化钾=1g，相当于13.4mmol，而正常成人每日需钾40-80mmol）；⑤糖尿病患者存在渗透性利尿，可能加剧电解质丢失。需重点观察：肌无力（尤其是呼吸肌、下肢肌肉）、腹胀/肠鸣音减弱（肠麻痹表现）、心律失常（如室性期前收缩、T波低平或倒置）、腱反射减弱、意识改变（如嗜睡）等低钾表现；以及恶心呕吐、头痛、乏力、尿量减少（严重低钠时）、抽搐（血钠＜120mmol/L）等高渗性或低渗性缺水相关症状。2.术后第3日并发症及诊断依据：提示发生吻合口瘘（或十二指肠残端瘘，因BillrothⅡ式吻合涉及十二指肠残端闭合）。主要诊断依据：①腹腔右套管引流量突然增加（术后早期引流液减少后增多）；②引流液为黄色浑浊液体，含食物残渣（提示消化液漏出）；③引流液淀粉酶显著升高（＞正常上限3倍，消化液漏出后淀粉酶反流入腹腔）；④发热、白细胞及中性粒细胞升高（腹腔感染表现）；⑤腹膜刺激征（全腹压痛、反跳痛、肌紧张）提示腹腔感染扩散；⑥腹胀加重、胃肠减压量增加（瘘口导致消化液无法正常进入肠道，反流至胃）。3.代谢性酸中毒护理评估及措施：评估要点：①病因分析：胃肠减压丢失大量碱性消化液（胃液含HCO₃⁻较少，但肠液含HCO₃⁻约40-50mmol/L，若存在肠瘘则丢失更多）；感染导致组织缺氧，乳酸提供增加；②临床表现：呼吸深快（Kussmaul呼吸）、面色潮红、心率增快、意识改变（如烦躁→嗜睡）；③实验室指标：pH＜7.35，HCO₃⁻＜22mmol/L，BE负值增大；④合并电解质紊乱（如低钾，酸中毒时细胞外H⁺进入细胞内，细胞内K⁺移出，可能掩盖低钾，纠正酸中毒后易出现严重低钾）。针对性措施：①遵医嘱补充碱性溶液（如5%碳酸氢钠，计算公式：所需5%碳酸氢钠ml数=（24-实测HCO₃⁻）×体重kg×0.4，首次补充1/2量）；②动态监测血气分析（每2-4小时1次），避免过度纠酸导致代谢性碱中毒；③纠正原发病：控制感染（加强抗生素使用，必要时行腹腔穿刺引流）、减少消化液丢失（维持有效胃肠减压，避免瘘口进一步扩大）；④监测血钾变化（补碱后注意及时补钾，防止低钾性心律失常）；⑤观察呼吸频率及深度变化，必要时给予氧疗（维持SpO₂≥95%）。4.糖尿病术后血糖控制目标及胰岛素护理要点：控制目标：空腹血糖6-8mmol/L，餐后2小时血糖8-10mmol/L（避免低血糖，术后应激状态下血糖过高增加感染风险）。护理要点：①动态监测血糖（每4-6小时1次，病情不稳定时每2小时1次），记录血糖变化趋势；②胰岛素使用需个体化：患者目前静脉补液中含胰岛素4U（500ml葡萄糖氯化钠含葡萄糖约25g，按1U胰岛素中和4-5g葡萄糖计算，4U可中和16-20g，剩余5-9g可能导致血糖升高），需根据血糖调整胰岛素剂量（如血糖＞10mmol/L，可增加胰岛素1-2U/次）；③避免低血糖：患者禁食状态下，若胰岛素剂量过大或补液速度过快，易发生低血糖（表现为心悸、出汗、手抖、意识改变），需备好50%葡萄糖注射液；④观察胰岛素注射部位（若改为皮下注射）：避免同一部位反复注射导致硬结，影响吸收；⑤健康教育：待患者恢复饮食后，指导少量多餐（每日5-6餐），选择低GI食物（如燕麦、糙米），避免高糖水果（如荔枝、龙眼）。5.护理诊断及首优诊断护理计划：主要护理诊断（优先顺序）：①潜在并发症：感染性休克（与腹腔严重感染、大量毒素吸收有关）②体液不足（与消化液丢失、高热致不显性失水增加有关）③营养失调：低于机体需要量（与禁食、胃肠减压、消化液漏出导致营养吸收障碍有关）首优诊断（潜在并发症：感染性休克）护理计划：目标：24小时内患者生命体征平稳（体温＜38.5℃，心率＜100次/分，血压≥90/60mmHg），未发生休克。措施：①持续心电监护，每15-30分钟监测血压、心率、呼吸、体温、SpO₂，观察意识状态（如烦躁→淡漠提示休克早期→进展期）；②快速补液：遵医嘱给予晶体液（如乳酸林格液）1000-1500ml快速输注（30分钟内），监测CVP（维持8-12cmH₂O），必要时补充胶体液（如羟乙基淀粉）；③控制感染：采集腹腔引流液、血培养（寒战高热时），根据药敏调整抗生素（如升级为碳青霉烯类）；④加强腹腔引流：保持右套管引流通畅（避免折叠、受压），记录24小时引流量（若＞500ml/d提示瘘口较大），必要时行腹腔灌洗（生理盐水+甲硝唑）；⑤观察末梢循环：触摸四肢皮肤温度（温暖→湿冷提示休克加重），检查甲床毛细血管再充盈时间（＜2秒为正常）；⑥纠正酸中毒：遵医嘱补充碳酸氢钠，维持pH＞7.25（严重酸中毒影响心肌收缩力）；⑦做好抢救准备：备齐血管活性药物（如去甲肾上腺素）、气管插管包，若血压持续＜90/60mmHg且补液后无改善，及时通知医生。6.吻合口瘘腹腔冲洗引流的关键要点：冲洗液选择：等渗生理盐水（避免高渗或低渗液导致腹腔内环境紊乱），可根据感染情况加用抗生素（如甲硝唑0.5g/500ml）或稀释的碘伏（0.05%浓度，避免刺激腹膜）。冲洗速度：初始阶段80-100滴/分（约1200-1500ml/h），待引流液变澄清后减至40-60滴/分（约600-900ml/h），24小时总冲洗量根据引流量调整（一般为引流量的1-1.5倍）。引流管护理要点：①保持引流管通畅：定时挤压（每2小时1次），避免坏死组织、食物残渣堵塞；②双套管护理：外套管接负压吸引（-10至-20cmH₂O），内套管持续冲洗，防止负压直接吸附肠壁导致损伤；③观察引流液性状：记录