(2025年)内部培训国家临床执业医师考试实践技能完整题库及答案

(2025年)内部培训国家临床执业医师考试实践技能完整题库及答案一、第一考站：病史采集与病例分析（一）病史采集主诉：男性，35岁，反复上腹痛2年，加重伴反酸、烧心1周。需询问的现病史要点：1.腹痛发作的诱因：与饮食（如辛辣、饮酒、空腹/餐后）、情绪、季节变化的关系；2.腹痛的特点：部位（剑突下/左上腹）、性质（隐痛/烧灼样痛/胀痛）、持续时间（数分钟至数小时）、缓解方式（进食/抑酸药能否缓解）；3.加重及缓解因素：本次加重前是否有诱因（如饮食不规律、熬夜、服用NSAIDs类药物）；4.伴随症状：反酸的频率（每日/餐后明显）、烧心的具体部位（胸骨后/上腹部）、是否伴恶心呕吐（呕吐物性质，是否含咖啡渣样物）、食欲及体重变化；5.诊疗经过：既往是否就诊，做过何种检查（胃镜、幽门螺杆菌检测），用过何种药物（如奥美拉唑、铝碳酸镁）及疗效；6.一般情况：发病以来睡眠、大便情况（是否黑便）、小便及体重变化。相关病史询问要点：1.既往史：有无消化性溃疡、慢性胃炎、肝胆疾病史；有无手术史；2.个人史：饮酒史（频率、量）、吸烟史（年限、每日支数）；3.家族史：家族中有无消化道肿瘤或溃疡病史；4.药物史：近期是否长期服用阿司匹林、激素等药物。（二）病例分析病历摘要：女性，48岁，发热伴咳嗽、咳痰5天，加重伴胸痛1天。患者5天前受凉后出现发热（体温38.5℃），伴畏寒、咳嗽，咳少量白色黏痰；1天前体温升至39.2℃，咳嗽加剧，咳黄色脓痰，右侧胸痛（深呼吸及咳嗽时加重），无咯血、呼吸困难。既往体健，否认结核病史，无药物过敏史。查体：T39.1℃，P102次/分，R22次/分，BP120/75mmHg；急性病容，口唇无发绀，右下肺触觉语颤增强，叩诊浊音，可闻及支气管呼吸音及细湿啰音；心界不大，心率102次/分，律齐；腹软，无压痛；双下肢无水肿。实验室检查：血常规WBC14.5×10⁹/L，N89%，L10%；胸部X线片示右下肺大片致密影，边缘模糊。要求：根据以上病历摘要，回答诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则。答案：1.初步诊断：右下肺肺炎（细菌性，社区获得性）。2.诊断依据：-病史：中年女性，急性起病，受凉后发热、咳嗽、咳脓痰，伴胸痛（与呼吸相关）；-体征：高热，右下肺语颤增强、叩浊、支气管呼吸音及湿啰音；-实验室检查：白细胞及中性粒细胞比例升高；-影像学：右下肺大片致密影（符合大叶性肺炎表现）。3.鉴别诊断：-肺结核：多有低热、盗汗、消瘦，痰中带血，X线多位于肺尖或锁骨下，可有空洞；-肺癌伴阻塞性肺炎：多见于老年吸烟患者，可有痰中带血、体重下降，影像学可见肿块或肺不张；-肺栓塞：多有下肢静脉血栓等高危因素，表现为突发胸痛、咯血、呼吸困难，D-二聚体升高，CTPA可确诊。4.进一步检查：-痰病原学检查（痰涂片革兰染色、痰培养+药敏）；-血C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）；-动脉血气分析（评估氧合）；-必要时胸部CT（明确病变细节）；-肝肾功能、电解质（指导用药）。5.治疗原则：-一般治疗：休息、退热（物理降温或对乙酰氨基酚）、补液；-抗感染治疗：经验性选用β-内酰胺类（如阿莫西林克拉维酸钾）或呼吸喹诺酮类（如莫西沙星），待药敏结果调整；-对症治疗：祛痰（氨溴索）、镇咳（必要时可待因）；-病情监测：观察体温、症状变化，复查血常规及胸片。二、第二考站：体格检查与基本操作（一）体格检查——肺部听诊操作步骤：1.准备：告知患者检查目的，取得配合；环境温暖，患者取坐位或仰卧位，充分暴露胸背部。2.听诊顺序：由肺尖开始，自上而下，左右对称对比。具体顺序为：前胸部（锁骨上窝→第1、2肋间→第3、4肋间→第5、6肋间）→侧胸部（腋前线→腋中线→腋后线各肋间）→背部（肺尖→肩胛间区→肩胛下区）。3.听诊内容：-正常呼吸音：肺泡呼吸音（大部分肺野，柔和吹风样）、支气管呼吸音（喉部、胸骨上窝、背部C6-T2水平，似“ha”音）、支气管肺泡呼吸音（胸骨两侧第1-2肋间、肩胛间区T3-T4水平，介于前两者之间）。-异常呼吸音：肺泡呼吸音减弱（如气胸、胸腔积液）或增强（如发热、贫血）；支气管呼吸音（正常肺泡呼吸音区域出现，提示肺实变）。-啰音：湿啰音（水泡破裂音，分为粗、中、细湿啰音，见于肺炎、肺水肿）；干啰音（哮鸣音、鼾音，见于哮喘、慢性支气管炎）。4.注意事项：听诊器胸件应紧贴皮肤，避免摩擦；患者需微张口均匀呼吸，必要时深呼吸配合。（二）基本操作——胸腔穿刺术操作步骤：1.术前准备：核对患者信息，签署知情同意书；准备穿刺包（含穿刺针、5ml及50ml注射器、洞巾、纱布）、2%利多卡因、无菌手套、碘伏、胶布、标本容器；定位（超声引导或叩诊实音最明显处，常选肩胛线或腋后线7-8肋间，腋中线6-7肋间，腋前线5-6肋间）。2.体位：患者取坐位，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂；不能坐位者取半卧位，患侧上肢上举抱头。3.消毒铺巾：以穿刺点为中心，碘伏消毒3遍，范围15cm；铺无菌洞巾。4.局部麻醉：用5ml注射器抽取2%利多卡因，先在皮内打皮丘，再逐层浸润麻醉至胸膜（回抽无血后注药）。5.穿刺操作：-检查穿刺针是否通畅，连接50ml注射器（或三通）；-左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针沿麻醉路径缓慢进针（突破感提示进入胸腔）；-抽取胸水（首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml），留取标本（常规、生化、病原学、细胞学）；-抽液结束后，拔针，覆盖无菌纱布，胶布固定。6.术后处理：嘱患者静卧，观察有无头晕、胸痛、呼吸困难（警惕气胸）；记录抽液量及性状，标本及时送检。注意事项：-严格无菌操作，避免感染；-抽液过程中密切观察患者反应（如头晕、心悸、冷汗，提示胸膜反应，立即停止并皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5ml）；-恶性胸水需尽量抽尽，感染性胸水需置管引流。三、第三考站：辅助检查结果判读（一）心电图判读心电图特征：P波消失，代之以大小不等、形态不一的f波（频率350-600次/分）；RR间期绝对不齐；QRS波群形态正常（无差异性传导时）。诊断：心房颤动（房颤）。临床意义：常见于风湿性心脏病、高血压性心脏病、甲亢、心肌病等；可导致心排血量下降（约20%）、血栓栓塞（尤其是脑栓塞）。（二）X线片判读X线表现：右肺下野可见大片状密度增高影，边缘模糊，密度均匀，未见空洞及液平；同侧肋膈角清晰，纵隔无移位。诊断：右下肺大叶性肺炎（充血水肿期至红色肝变期）。鉴别要点：与肺结核的区别在于结核多位于肺尖或锁骨下，可伴空洞；与肺癌的区别在于肺癌多为团块状影，边缘有毛刺或分叶。（三）实验室检查判读血常规结果：Hb105g/L（↓），MCV75fl（↓），MC