2025年病例书写考试题含答案

2025年病例书写考试题含答案一、病例摘要患者张某，女，56岁，已婚，退休教师，因“右上腹疼痛8小时”于2025年3月12日14:30急诊入院。患者今日早餐（油条2根、豆浆1杯）后约1小时出现右上腹隐痛，未予重视；10:00疼痛逐渐加重，呈持续性绞痛，伴恶心、呕吐胃内容物2次（非喷射性，量约200ml），无呕血及咖啡样物；12:00疼痛放射至右肩背部，自行服用“胃药”（具体不详）无缓解，遂由家属送诊。病程中无发热、寒战，无皮肤巩膜黄染，无胸闷、胸痛，无腹泻、黑便，未解陶土样便；小便色黄，量可；近3日食欲稍差，睡眠正常。既往史：高血压病史5年，规律服用“氨氯地平5mgqd”，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史3年，口服“二甲双胍0.5gtid”，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小时血糖8-10mmol/L；否认肝炎、结核等传染病史；10年前因“子宫肌瘤”行子宫次全切除术，否认输血史；无食物、药物过敏史。个人史：生于本地，无外地久居史；无吸烟史，偶饮啤酒（每月1-2次，每次约200ml）；饮食偏油腻，喜食油炸食品；否认毒物、放射性物质接触史；月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，50岁绝经；婚育史：1-0-2-1（足月产1次，流产2次，现存1子）。家族史：父亲因“冠心病”去世，母亲患“2型糖尿病”，否认家族性遗传病史及肿瘤病史。体格检查：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP145/95mmHg；神志清楚，急性痛苦面容，自主体位；皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大；巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；鼻唇沟对称，伸舌居中；颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，右上腹压痛（+），无反跳痛及肌紧张，墨菲（Murphy）征（+），肝脾肋下未触及，肝区叩击痛（-），移动性浊音（-），肠鸣音4次/分，未闻及气过水声；双下肢无水肿，病理反射未引出。辅助检查（急诊）：血常规：WBC12.6×10⁹/L，NEUT%85.2%，Hb132g/L，PLT210×10⁹/L；尿常规：尿胆原（±），余阴性；随机血糖7.8mmol/L；肝功能：ALT45U/L（参考值0-40U/L），AST38U/L（参考值0-37U/L），总胆红素17.2μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素6.1μmol/L（参考值0-6.8μmol/L）；肾功能、电解质未见异常；腹部超声（床旁）：胆囊大小约9.2cm×4.5cm，壁增厚约4mm（毛糙），囊内可见多个强回声光团（最大约1.2cm×0.8cm），后方伴声影，可移动；肝内胆管未见扩张，胆总管内径0.6cm；胰腺、脾脏未见明显异常；心电图：窦性心律，正常心电图。二、考试题目1.请指出该病例现病史中遗漏的3项关键信息，并说明其对诊断的意义。（6分）2.体格检查中未描述的重要阳性或阴性体征有哪些？请补充并说明临床意义。（8分）3.分析该患者血常规及腹部超声结果的临床意义。（10分）4.请列出该患者的初步诊断及诊断依据（需分点说明）。（12分）5.需与哪些疾病进行鉴别诊断？请至少列出4种，并简述鉴别要点。（12分）6.请制定该患者的下一步诊疗计划（分紧急处理、进一步检查、后续治疗三部分）。（12分）三、参考答案1.现病史遗漏的关键信息及意义：（1）疼痛与体位的关系：如是否因体位变动（如右侧卧位）加重，可辅助判断胆囊炎症刺激程度；（2）呕吐物性质及量：虽已描述“胃内容物”，但需补充是否含胆汁（若含胆汁提示可能合并胆道梗阻或胃十二指肠反流）；（3）近期是否有类似发作史：如既往有无高脂饮食后右上腹隐痛病史，可提示慢性胆囊炎急性发作可能。2.体格检查需补充的体征及意义：（1）皮肤巩膜黄染情况：该患者主诉无黄染，但查体未明确描述，若存在轻度黄染需考虑胆道梗阻（如小结石嵌顿胆总管）；（2）肝区叩击痛：阳性提示肝脏或胆道系统炎症波及肝包膜；（3）肠鸣音具体次数及性质：原记录为“肠鸣音4次/分”，需补充是否亢进或减弱（如减弱提示腹腔炎症抑制肠道蠕动）；（4）墨菲征的具体检查方法（深吸气时是否因疼痛突然屏气）：明确阳性体征的可靠性，支持胆囊炎诊断。3.辅助检查结果分析：（1）血常规：WBC12.6×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），NEUT%85.2%（正常50-70%），提示存在细菌感染，符合急性胆囊炎的炎症反应；（2）腹部超声：胆囊增大（正常约8×3cm）、壁增厚（正常≤3mm）且毛糙，提示胆囊壁水肿、炎症；囊内多发强回声光团伴声影、可移动，为胆囊结石典型表现；胆总管内径0.6cm（正常≤0.8cm），无扩张，暂不支持胆总管结石或梗阻；肝内胆管无扩张，排除肝内胆管梗阻。4.初步诊断及依据：（1）急性结石性胆囊炎（7分）依据：①诱因：高脂饮食（油条）后发病；②症状：右上腹持续性绞痛，放射至右肩背部，伴恶心、呕吐；③体征：右上腹压痛，墨菲征阳性；④辅助检查：血常规白细胞及中性粒细胞升高（感染证据）；超声示胆囊增大、壁增厚、多发结石。（2）高血压病2级（中危）（2分）依据：既往高血压病史5年，规律服药后血压145/95mmHg（收缩压140-159mmHg，舒张压90-99mmHg，属2级）；无其他靶器官损害（暂未提及心、脑、肾损伤）。（3）2型糖尿病（2分）依据：既往糖尿病史3年，口服二甲双胍，随机血糖7.8mmol/L（未达酮症或高渗状态）。（4）胆囊结石（1分）依据：超声明确提示胆囊内多发强回声光团伴声影。5.鉴别诊断及要点：（1）胃十二指肠溃疡穿孔（3分）：多有长期溃疡病史，突发剧烈刀割样腹痛，迅速弥漫全腹；体征有板状腹、肝浊音界消失；立位腹平片可见膈下游离气体（该患者无板状腹，超声未提示腹腔游离气体，暂不考虑）。（2）急性胰腺炎（3分）：常因高脂饮食或饮酒诱发，上腹部持续性剧痛，可向腰背部放射；血淀粉酶、脂肪酶升高（该患者超声胰腺未见异常，需完善血淀粉酶检查鉴别）。（3）心绞痛（3分）：多为胸骨后压榨性疼痛，可放射至左肩背部，伴胸闷；心电图ST-T改变，心肌酶升高（该患者心电图正常，无胸闷，疼痛与饮食相关，不支持）。（4）高位阑尾炎（3分）：转移性右下腹痛（初始脐周痛，后转移至右下腹）；麦氏点压痛（该患者疼痛固定于右上腹，墨菲征阳性，超声胆囊异常，可鉴别）。6.下一步诊疗计划：（1）紧急处理（4分）：①禁食水，胃肠减压（减少胆汁分泌，缓解胆囊压力）；②静脉补液（维持水、电解质平衡，补充葡萄糖、生理盐水）；③解痉镇痛：山莨菪碱10mg静滴（缓解胆道痉挛），避免使用吗啡（可加重Oddi括约肌痉挛）；④控制感染：经验性使用头孢哌酮舒巴坦（覆盖革兰阴性菌及厌氧菌）。（2）进一步检查（4分）：①血淀粉酶、脂肪酶（排除胰腺炎）；②腹部增强CT（更清晰显示胆囊周围渗出、胆总管结石）；③凝血功能、术前四项（评估手术风险）；④动态监测血常规、肝功能（观察炎症控制情况）。（3）后续治疗（4分）：①保守治疗：若症状缓解、炎症控制（3-5天后复查超声及血常规），可出院后低脂饮食，长期口服熊