医院老年病科医师年终总结

汇报人:XXXX2026.02.12医院老年病科科医师年终总结CONTENTS目录01

年度工作概述02

医疗服务能力提升03

科研教学与人才培养04

患者服务优化实践CONTENTS目录05

科室管理与团队建设06

现存问题与挑战07

2026年工作计划年度工作概述012025年核心工作目标回顾医疗服务能力提升目标围绕“全周期、多维度、精准化”老年健康服务目标，解决老年患者“多病共存、功能减退、照护需求复杂”核心问题，提升诊疗质量与患者满意度。学科建设发展目标以“老年医学重点专科”创建为导向，聚焦老年共病机制、衰弱评估工具优化、老年用药安全研究，推动科研创新与成果转化。患者服务优化目标深化多学科协作（MDT）模式，完善“医院-社区-家庭”三级联动慢病管理网络，提升患者就医体验与健康管理效果。人才梯队建设目标加强医护人员专业培训与学术交流，优化人才结构，提升团队整体专业素养与服务能力，打造学习型团队。主要工作完成情况总览临床诊疗工作成效全年接诊老年患者2886人次，覆盖高血压、糖尿病、骨关节疾病、认知障碍等多种常见病种。参与查房168次，发现并处理潜在风险情况23例，病历书写426份，质量多次获评优秀。重点项目推进成果完成年度患者随访计划，涉及326名老年病患者，随访覆盖率93%，患者满意度提升至96%。参与科室“老年慢性病管理试点项目”，覆盖50名重点患者，有效控制病情波动。科研与教学贡献参与“老年慢性病综合管理与健康干预”课题研究，协助完成部分数据采集与分析。组织健康讲座5场，参与患者达120人，推动信息化建设，协助完成电子病历系统数据录入与更新。年度关键指标达成情况

诊疗服务量稳步增长全年门诊量达4.2万人次，同比增长12%；收治住院患者2860例，其中80岁以上高龄患者占比63%。

医疗质量指标持续优化急危重症抢救成功率92.7%，较去年提升1.5个百分点；患者满意度连续三季度保持98%以上；病历甲级率96.5%，处方合格率99.2%。

科研教学成果显著获批省部级课题2项，市厅级课题3项；发表SCI论文5篇（IF>5的2篇），核心期刊论文8篇；带教规培生24名、实习生36名，考核通过率100%。

慢病管理成效提升建立“医院-社区-家庭”三级联动慢病管理网络，管理签约患者1200余名，高血压、糖尿病患者规范管理率分别达89%、85%，较去年提升5-7个百分点。医疗服务能力提升02老年综合评估体系建设全周期评估覆盖将老年综合评估（CGA）覆盖范围从入院扩展至门诊初诊、出院随访全周期，全年完成CGA评估3120例，门诊初诊评估占比35%，发现潜在问题阳性率达68%。多维度评估指标评估指标涵盖衰弱、认知障碍、营养不良、跌倒风险等9项核心内容，为62%的患者调整了用药方案，减少了32%的非必要检查项目。评估结果应用针对评估结果制定“1+X”干预方案（1项核心问题+X项关联问题），联合营养科、康复科等制定个性化干预路径，每季度进行效果评价。信息化辅助评估开发老年综合评估电子量表，实现评估数据自动分析与风险预警，在科室试点应用后评估效率提升50%，为精准诊疗提供数据支持。急危重症救治成效抢救成功率提升

全年成功抢救老年重症肺炎、上消化道大出血、急性心肌梗塞等危重症患者300人次，急危重症抢救成功率达92.7%，较去年提升1.5个百分点。抢救效率优化

组建“7×24小时”急危重症救治小组，制定《老年脓毒症早期识别与干预流程》等5项规范，平均抢救时间缩短，90岁以上患者抢救成功率提升8个百分点。典型案例成效

成功救治87岁多器官衰竭患者，通过“容量管理+炎症调控+早期康复”联合治疗，21天后转出ICU，生活质量评分较入院时提高40%。慢性病管理模式创新

全周期管理路径构建实施"筛查-干预-随访"闭环管理，建立电子健康档案库，对高血压、糖尿病等常见病种分类管理。全年完成慢病筛查1.2万人次，早期发现高危人群3200例，高风险组每月随访并强化干预，糖尿病患者糖化血红蛋白达标率从58%提升至76%。

智能监测技术应用引入可穿戴设备与远程监测系统，为200名高风险患者配备智能手环，实时监测心率、血压等生命体征，异常指标自动触发预警。开发"老年健康管家"微信小程序，患者可自主记录症状、上传报告，使用智能监测的患者急诊再入院率下降35%。

医院-社区-家庭三级联动构建三级联动慢病管理网络，联合5家社区卫生服务中心建立"老年慢病管理云平台"，接入动态心电、智能血压计等设备，实现1200余名签约患者实时数据监测与预警。全年通过平台预警处置异常事件237例，避免急性心梗发作32例。

慢病管理工作坊推广针对患者依从性差、照护者知识不足痛点，推出"慢病管理工作坊"系列活动，每月开展2次线下培训，覆盖患者及家属600余人次，制作"老年用药助手""康复训练微视频"等数字化工具包，参与患者用药依从性从65%提升至89%。多学科协作案例分享老年髋部骨折MDT诊疗联合骨科、麻醉科、康复科、营养科建立"48小时快速手术+早期康复"路径，手术等待时间从72小时缩短至36小时，术后3个月独立行走率从58%提升至73%，并发症发生率下降19%。老年多器官功能衰竭救治针对87岁多器官衰竭患者，通过"容量管理+炎症调控+早期康复"联合治疗，21天后顺利转出ICU，生活质量评分较入院时提高40%，体现多学科协作在危重症救治中的关键作用。认知障碍合并共病管理为同时患有糖尿病、高血压及轻度认知障碍的82岁患者，MDT团队制定个体化降糖方案、跌倒预防措施及认知训练计划，三个月后血糖达标且未再发生跌倒事件，患者日常生活能力评分提升18%。科研教学与人才培养03科研项目立项与成果省部级课题立项2025年成功获批省部级课题2项，分别为“老年衰弱生物标志物筛选”和“智能监测在老年慢病管理中的应用”，获科研经费支持。市厅级课题进展立项市厅级课题3项，聚焦老年共病机制、认知障碍早期干预等方向，目前已完成中期数据收集与分析，进展顺利。论文发表成果全年发表SCI论文5篇（其中IF>5的2篇），核心期刊论文8篇，研究内容涵盖老年衰弱预测模型、多重用药风险预警等领域。专利与软件著作权申请“老年患者防跌倒智能监测手环”“多药盒分药提醒装置”等实用新型专利2项，完成“老年患者多重用药智能预警系统”软件著作权申请。学术论文发表情况

SCI论文发表成果本年度发表SCI论文5篇，其中影响因子大于5分的有2篇，研究方向涵盖老年衰弱生物标志物筛选、智能监测在老年慢病管理中的应用等领域。

核心期刊论文发表成果在核心期刊发表论文8篇，内容涉及老年共病机制、老年综合评估实践、多学科协作模式探讨等，为临床诊疗提供了理论支持。

论文研究方向分布研究方向主要集中在老年综合评估与多学科协作、老年慢性病管理、老年重症救治、老年综合征干预等领域，形成了较为系统的研究体系。规培与继续教育工作01规培带教任务完成情况作为医院老年医学规培基地，全年带教规培医师12名、进修医师8名，修订老年医学临床思维培养手册，新增“虚拟病例模拟”“多学科联合门诊跟诊”等培训模块，规培医师出科考核优秀率从67%提升至83%。02内部学术活动开展科室内部开展“老年医学前沿”“典型病例讨论”等学术活动24次，邀请国内知名专家线上授课6次，医护人员人均参与学时达40小时。03专科能力认证与人才培养3名医师通过老年医学专科能力认证（GCP），实施“导师制”培养计划，每位高年资医师带教1-2名青年医师，重点提升老年综合征识别、多维度干预方案制定能力，每季度进行临床思维考核。04社区医生培训与基层能力提升为社区医生举办“老年常见问题处理”培训班6期，覆盖200余人次，社区医生对老年综合征的识别率从45%提升至78%。人才梯队建设进展

人才结构优化科室现有医师15名，其中主任医师3名、副主任医师5名、主治医师6名、住院医师1名，硕士及以上学历占比60%，较2024年提高10%。

专业资质提升科室具备老年医学专科资质的医师占比85%（2024年为68%），2名医师入选省级老年医学专家库。

骨干培养与晋升1名副主任医师晋升主任医师，2名主治医师晋升副主任医师，1名护士获“省级优秀护理工作者”称号。

外出进修与学术交流选派5名骨干参加全国老年医学学术会议及进修学习，参与国内知名专家线上授课6次，医护人员人均参与学时达40小时。患者服务优化实践04就医流程改善措施

门诊服务优化增设老年专属窗口，提供挂号、缴费、取药一站式服务，平均候诊时间从45分钟缩短至20分钟；配备助行器、老花镜等便民设施，为特殊需求患者安排导诊员全程陪同。

住院服务升级推行“床边结算”服务，减少患者往返次数，住院患者平均办理出入院时间缩短1.5小时；优化入院评估流程，将6项核心评估指标纳入入院24小时必查项目，评估完成率100%。

智慧医疗应用引入可穿戴设备与远程监测系统，为高风险患者配备智能手环，实时监测生命体征并自动预警；开发“老年健康管家”微信小程序，患者可自主记录症状、上传检查报告，医护人员在线答疑。

跨部门协作机制建立“急诊-老年病科-ICU”三级联动机制，开通老年急危重症绿色通道，平均抢救时间从90分钟缩短至65分钟；与5家社区卫生服务中心签订协作协议，建立“医院-社区-家庭”三级照护网络。人文关怀服务案例

心理疏导与情绪干预组建老年心理护理小组，为抑郁、孤独等心理问题患者开展团体辅导，每月举办"生日会""节日主题活动"，全年开展心理疏导120人次，65%患者负面情绪得到改善。

认知症非药物干预成立"认知症非药物干预小组"，开展音乐疗法、怀旧疗法、现实导向训练等特色项目，为126例认知症患者制定个性化干预方案，58例MMSE评分较入院时提高2-5分。

安宁疗护人文关怀设立"舒缓护理病房"，开展"生命回顾""心愿清单"等活动，帮助28例终末期患者完成未竟之事，家属"死亡质量"评分（QOD）从6.2分提升至7.8分。

家属照护支持服务开设"家属课堂"，每周讲解疾病知识、照护技巧，累计开展48次覆盖家属500余人次；推广"家属护理学院"，培训翻身拍背、鼻饲喂养等技能，家属照护技能考核合格率达95%。患者满意度提升分析

01满意度总体表现2025年科室患者满意度达96.8%，较2024年提升1.2个百分点，全年收到患者感谢信37封、锦旗12面，2名医护人员入选医院“月度服务之星”。

02就医流程优化成效门诊增设“老年专属窗口”，平均候诊时间从45分钟缩短至20分钟；推行“床边结算”服务，住院患者平均办理出入院时间缩短1.5小时。

03人文关怀举措落实建立“老年患者心理档案”，开展心理疏导120人次，使用“音乐疗法”“回忆疗法”等非药物干预手段，改善65%患者负面情绪；每周开展“家属课堂”，覆盖家属500余人次。

04反馈机制与持续改进通过“满意度问卷+现场访谈+电话随访”多维度收集反馈，全年收集建议127条，针对性改进23项，如更换病房可调节暖光灯、统一使用14号加粗字体检查单等。健康教育与健康促进

多样化健康教育活动开展针对老年人常见健康问题，开展广场互动式健康知识教育、专题健康知识讲座、发放老年保健小册子等活动，普及高血压、糖尿病、预防跌倒、老年体育活动和健康生活方式等科学知识。

中西医结合健康服务推广与南京中医药大学等机构合作，开展老年传统医学服务进社区活动，引入耳穴压豆、艾灸、穴位贴敷等中医适宜技术，针对老年患者失眠、便秘、关节痛等症状制定“中医护理套餐”。

数字化健康宣教工具应用制作“老年用药助手”“康复训练微视频”等数字化工具包，通过医院公众号推送，累计点击量超2万次；开发“认知症照护数字课程”，通过小程序推送给家庭照护者，提升照护技能。

家属照护能力提升计划开设“家属课堂”“家属护理学院”，每月固定时间讲解疾病知识、照护技巧，如翻身拍背、鼻饲喂养等技能，发放“家庭照护手册”，目标家属照护技能考核合格率达95%。科室管理与团队建设05医疗质量与安全管理核心制度落实严格执行三级查房、疑难病例讨论等核心制度，全年病历甲级率达96.5%，处方合格率99.2%，确保诊疗规范。不良事件监测与改进建立不良事件匿名上报机制，全年上报事件45起，通过根因分析实施改进措施，不良事件发生率下降20%。医疗安全文化建设开展安全培训12场，覆盖医护人员300余人次，强化团队协作与应急演练，提升全员安全意识与处置能力。感染防控规范化严格执行手卫生、环境消毒等制度，全年医院感染发生率1.8%，其中呼吸机相关肺炎发生率0.5‰，导尿管相关尿路感染发生率0.3‰，均低于目标值。科室文化建设活动医德医风专题教育组织学习《医务人员医德规范》及“十不准”规定，结合群众路线教育，强化服务意识，全年收到患者锦旗12面、感谢信37封，拒收红包4次。人文关怀实践活动开展“老年患者心理支持”培训8次，设立“老年患者服务岗”，提供陪检、代购、电话随访等延伸服务，为独居、失能患者举办生日会、节日主题活动，全年心理疏导120人次。团队协作与技能竞赛举办“老年病例讨论”“多学科会诊观摩”等特色课程48次，开展急救技能强化月活动，通过VR模拟训练提升应急反应速度，低年资护士急救考核合格率100%。健康科普与宣传推广组织“冬季老年病防护健康日”“认知症照护工作坊”等活动，制作“老年健康管家”微信小程序，推送康复训练微视频，累计点击量超2万次，提升科室品牌影响力。团队协作机制优化

多学科协作（MDT）常态化建立“老年综合评估（CGA）+多学科协作”诊疗模式，全年发起跨学科会诊580次，覆盖老年髋部骨折、帕金森叠加综合征等12类复杂病例，平均住院日缩短2.3天。医护协同工作流程再造推行“医护一体化”查房制度，责任护士全程参与诊疗方案制定，建立“治疗-护理-康复”协同记录体系，全年护理计划与医疗方案契合度提升至95%。科室间联动机制强化与康复科共建“老年康复联合门诊”，针对卒中后患者制定“功能维持优先”康复方案，380例康复患者中57%回归家庭独立生活，较上年提高16个百分点。信息共享平台建设搭建老年慢病管理云平台，接入动态心电、智能血压计等设备，实现1200余名签约患者实时数据监测与预警，异常事件处置响应时间缩短至30分钟内。现存问题与挑战06医疗服务瓶颈分析

人力资源配置压力随着老年患者数量持续增长，现有医护人员工作量饱和，部分岗位存在人员紧张情况，影响服务效率与质量提升。

多学科协作深度不足MDT会诊机制虽已建立，但在复杂病例中仍存在沟通不畅、信息共享不及时问题，影响诊疗连续性与整体效果。

智慧医疗系统交互性不足现有信息化系统部分功能模块独立，数据互通性欠佳，且部分老年患者对手机端监测操作存在困难，影响远程管理效果。

安宁疗护服务覆盖面有限受床位及人力限制，仅能满足部分终末期患者的舒缓护理需求，社区-医院联动机制尚未完善，服务延伸不足。科研转化能力不足问题

01专利成果推广滞后部分已获实用新型专利（如老年患者防跌倒智能监测手环、多药盒分药提醒装置）尚未实现临床推广应用，未能有效转化为实际诊疗工具。

02科研成果临床应用率低开展的老年衰弱生物标志物筛选、智能监测在慢病管理中的应用等研究，其成果未能及时、有效应用于临床实践，转化链条存在断裂。

03缺乏产学研合作机制与高校、企业的科研合作模式单一，未能形成稳定的产学研协同创新体系，影响了科研成果向产品、技术或服务的转化效率。人力资源配置压力

医护人员数量缺口随着老年患者数量逐年增长，科室现有医护人员数量难以满足临床需求，尤其在高峰时段存在接诊压力大、工作负荷重的情况。

人才梯队结构失衡高年资医师占比较高，青年医师培养体系尚不完善，存在人才断档风险，影响科室长期发展和新技术开展。

专业技能提升需求迫切老年病科涉及多学科知识，对医护人员专业技能要求高，但部分人员在老年综合评估、多学科协作等方面能力有待加强，需持续培训提升。2026年工作计划07医疗服务精细化目标

老年综合评估覆盖率提升制定门诊患者老年综合评估（CGA）操作规范，在普通门诊设置“评估专岗”，对65岁以上初诊患者进行简易评估，阳性者转入评估门诊完成全项CGA，目标将评估覆盖率从78%提升至90%以上。

多学科协作机制完善新增“老年心血管-肾脏共病”“老年肿瘤支持治疗”2个MDT团队，与药剂科共建“老年用药安全MDT”，每月固定2次联合门诊，每季度开展1次多学科病例大赛，建立MDT病例数据库，形成老年常见共病诊疗共识。

“医-社-家”联动深化与3家社区卫生服务中心签订“老年健康协同管理协议”，建立双向转诊绿色通道（急危重症2小时内转诊、稳定期患者72小时内转回社区），共享电子健康档案，每季度派医护团队到社区开展“老年健康大讲堂”“上门评估”服务，目标将双向转诊率从41%提升至60%以上。

智慧医疗系统升级优化电子健康档案功能，增加“老年患者健康画像”模块，整合生理指标、用药史、功能状态等信息；开发“老年患者智能随访平台”，通过语音交互完成基础信息采集，自动生成随访报告并推送异常提醒，目标覆盖80%出院患者。科研创新重点方向

老年共病机制与干预策略研究聚焦老年患者多病共存的病理生理机制，开展基于多组学数据的共病风险预测模型构建，探索炎症因子、肠道菌群等在共病发生发展中的作用，为制定个体化干预方案提供理论依据。智能评估与监测技术研发开发基于人工智能的老年综合评估（CGA）动态模型，结合可穿戴设备实现对老年患者衰弱、认知障碍等综合征的实时监测与预警，提升评估效率与准确性，如开发老年衰弱智能预警系统。老年用药安全与优化研究针对老年患者多重用药问题，开展药物相互作用、剂量调整及不良反应监测研究，研发智能用药审核系统，减少用药风险，提高用药合理性，如老年患者多重用药智能预警系统。中西医协同防治老年病研究挖掘中医药在老年病防治中的优势，开展中西医结合治疗老年慢性病、改善老年综合征的临床研究，如中药复方对老年衰