2025年医保局机关公开遴选公务员笔试题库附答案

2025年医保局机关公开遴选公务员笔试题库附答案一、单项选择题（每题1.5分，共30分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障行政部门实施监督检查时，被检查对象拒绝、阻碍调查的，可处（）罚款；构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。A.1万元以上5万元以下B.2万元以上10万元以下C.5万元以上20万元以下D.10万元以上50万元以下答案：B2.2024年国家医保药品目录调整中，新增药品申报条件明确要求，2022年1月1日至2023年6月30日期间，经国家药监局批准上市的（）可按程序申报。A.化学药、生物制品（含治疗用生物制品）B.中药（含民族药）、化学药C.所有新药（含改良型新药）D.通过仿制药一致性评价的药品答案：A3.关于DRG/DIP支付方式改革，下列表述错误的是（）。A.核心是实现“总额预算、按病种/病组付费”B.旨在引导医疗机构从“按项目收费”向“按价值付费”转变C.改革后，医疗机构结余留用、超支不补D.主要针对门诊医疗费用控制答案：D4.参保人员在异地就医直接结算时，执行的“三目录”政策是（）。A.就医地医保药品目录、参保地诊疗项目和服务设施目录B.参保地医保药品目录、就医地诊疗项目和服务设施目录C.就医地医保药品目录、就医地诊疗项目和服务设施目录D.参保地医保药品目录、参保地诊疗项目和服务设施目录答案：C5.根据《医疗保障行政处罚程序暂行规定》，医疗保障行政部门对先行登记保存的证据，应当在（）内作出处理决定。A.3日B.7日C.10日D.15日答案：B6.下列不属于《基本医疗保险用药管理暂行办法》规定的医保药品目录调入条件的是（）。A.与现有医保药品相比，具有明显临床优势B.适应症或功能主治发生重大变化的药品C.经评估具有成本效益优势的药品D.临床价值不高、可被替代的药品答案：D7.2024年医保基金监管“安全规范年”行动重点打击的行为不包括（）。A.定点零售药店串换药品、虚开发票B.医疗机构虚构医药服务、虚记费用C.参保人员重复参保、重复享受待遇D.定点医疗机构超量开药、诱导住院答案：C8.城乡居民基本医疗保险参保人员在统筹区内二级定点医疗机构住院，起付标准为500元，政策范围内报销比例为75%。某患者住院费用1万元，其中政策范围内费用8000元，需个人自付（）。A.500+（8000-500）×25%=2625元B.（10000-500）×25%=2375元C.500+（10000-500）×25%=2875元D.（8000-500）×25%=1875元答案：A9.关于医保电子凭证，下列表述正确的是（）。A.仅适用于参保地就医，异地就医需使用实体卡B.由国家医保局统一签发，全国通用C.需绑定银行卡方可使用D.仅限本人使用，不可授权他人答案：B10.根据《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》，飞行检查结束后，检查组应当在（）个工作日内形成书面检查报告。A.5B.10C.15D.20答案：C二、多项选择题（每题2分，共20分，少选、错选均不得分）1.医疗保障基金使用监督管理坚持的原则包括（）。A.依法监管B.公开公正C.协同高效D.保障安全答案：ABCD2.下列属于医保基金不予支付的情形有（）。A.应当由第三人负担的医疗费用B.在境外就医的费用C.体育健身、养生保健消费D.基本医疗保险药品目录内的药品费用答案：ABC3.国家组织药品集中带量采购的主要目标包括（）。A.降低药品价格B.规范药品流通秩序C.引导医药企业创新D.提高医保基金使用效率答案：ABCD4.城乡居民基本医疗保险参保筹资实行（）相结合的机制。A.个人缴费B.政府补贴C.集体补助D.社会捐赠答案：AB5.定点医疗机构申请纳入医保协议管理需具备的基本条件包括（）。A.正式运营至少3个月B.具备与医保管理相适应的信息系统C.符合区域卫生规划和医疗机构设置规划D.配备专（兼）职医保管理人员答案：ABCD6.下列属于欺诈骗取医保基金的行为有（）。A.定点医疗机构为参保人员虚开药品、耗材B.参保人员将本人医保凭证转借他人使用C.医疗机构挂床住院、虚构医疗服务D.药店串换药品，将保健品当药品报销答案：ABCD7.医保部门在推进“互联网+医疗健康”医保服务时，重点规范的内容包括（）。A.互联网医院准入标准B.线上诊疗项目范围C.电子处方流转规则D.线上医保结算流程答案：BCD8.2024年医保重点改革任务包括（）。A.深化DRG/DIP支付方式改革B.推进医保省级统筹C.扩大门诊统筹覆盖范围D.开展医保基金智能监控示范点建设答案：ABCD9.医疗保障公共服务“跨省通办”事项包括（）。A.基本医疗保险参保信息变更B.异地就医备案C.医保关系转移接续D.门诊费用跨省直接结算答案：BC10.关于医保基金预算管理，下列表述正确的是（）。A.实行以收定支、收支平衡、略有结余原则B.包括基本医疗保险基金预算和医疗救助基金预算C.由医保部门单独编制后报财政部门备案D.需建立基金运行风险预警机制答案：ABD三、案例分析题（共2题，每题20分，共40分）案例一：2024年3月，某市医保局接到群众举报，反映A三级医院存在“过度检查”问题。经初步核查，发现该医院2023年1-12月对住院患者普遍开展“全身PET-CT”检查（费用约1.2万元/次），但病历中未记载检查必要性分析，部分患者诊断结果与检查无关联。医保部门调取100份病历，其中78份存在“无指征检查”情况，涉及医保基金支出93.6万元。问题：1.该医院的行为是否构成医保基金使用违规？请说明依据。2.作为医保局工作人员，应如何处理该问题？答案要点：1.构成违规。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“定点医药机构及其工作人员应当按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务”，以及第二十条“定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录等资料”。该医院无指征开展高价检查，属于“过度医疗”，违反了“合理必要”原则，且病历资料不完整，无法证明检查必要性。2.处理步骤：（1）立案调查：经初步核查后正式立案，组成调查组，调取完整病历、检查记录、医保结算数据等证据；（2）专家评审：组织临床专家对检查必要性进行技术评估，确认违规事实；（3）行政处理：依据《条例》第三十八条，责令改正，退回违规使用的医保基金93.6万元，处违规金额2倍罚款（187.2万元）；（4）协议处理：根据医保服务协议，扣减该医院年度考核分数，暂停部分科室医保结算资格3个月；（5）结果公示：将处理结果向社会公开，接受群众监督；（6）整改督导：要求医院制定整改方案，加强临床路径管理，规范检查指征审批流程，30日内提交整改报告。案例二：某县城乡居民医保参保人员李某（65岁），2024年2月因“高血压合并冠心病”在县人民医院住院治疗，总费用1.8万元，其中政策范围内费用1.5万元。该县居民医保住院报销政策为：一级医院起付线200元，报销比例85%；二级医院起付线500元，报销比例75%；三级医院起付线1000元，报销比例65%。李某就诊的县人民医院为二级医院。问题：1.计算李某本次住院需个人自付的费用。2.若李某2024年1月已因“肺炎”在同一家医院住院，费用1.2万元（政策范围内1万元），则第二次住院起付线如何计算？请说明依据。答案要点：1.个人自付费用=起付线+（政策范围内费用-起付线）×（1-报销比例）=500+（15000-500）×（1-75%）=500+14500×25%=500+3625=4125元2.第二次住院起付线按减半计算。依据《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）及多数地区居民医保政策，同一统筹年度内，参保人员在同级别医疗机构多次住院的，第二次及以后住院起付线可适当降低（一般减半）。因此，李某第二次住院起付线为500×50%=250元。四、论述题（共1题，10分）结合当前医保改革重点任务，谈谈如何推进医保基金监管从“被动查”向“主动防”转变。答案要点：推进医保基金监管从“被动查”向“主动防”转变，需构建“制度+科技+共治”的全链条防控体系：1.完善制度机制，扎紧“制度笼”：健全基金监管法规体系，细化《医疗保障基金使用监督管理条例》配套实施细则，明确“过度医疗”“不合理检查”等行为的认定标准；建立定点医药机构信用评价制度，将违规行为纳入信用档案，实施分级分类监管；完善医保服务协议，强化协议约束，将“事前承诺、事中监控、事后奖惩”嵌入协议条款。2.强化智能监控，织密“数据网”：升级医保智能监控系统，运用大数据、AI等技术，对药品使用量、检查阳性率、次均费用等指标设置预警阈值；打通医保、卫健、市场监管等部门数据共享通道，实现患者就诊信息、药品流通信息、医疗机构运营信息的跨部门比对；开发“医保电子眼”实时监控模块，对异常诊疗行为自动拦截、预警，将监管关口前移至费用发生环节。3.推动社会共治，凝聚“监管力”：畅通举报奖励渠道，提高群众参与度，对实名举报