2025年心衰病例试题及答案

2025年心衰病例试题及答案患者男性，68岁，因“活动后气短伴双下肢水肿1周，加重3天”于2025年3月15日入院。一、病史采集主诉：活动后气短伴双下肢水肿1周，夜间不能平卧3天。现病史：患者3个月前无明显诱因出现爬2层楼后气短，休息5分钟缓解，未诊治。1个月前出现夜间阵发性呼吸困难，需高枕卧位，外院查NT-proBNP3200pg/mL（参考值＜300pg/mL），诊断“慢性心力衰竭”，予“呋塞米20mgqd、沙库巴曲缬沙坦50mgbid、美托洛尔缓释片23.75mgqd”治疗，症状稍缓解。1周前因受凉后咳嗽、咳少量白痰，自行停用利尿剂，逐渐出现双下肢水肿（至膝关节），活动耐量下降（平地步行50米即气短），3天前夜间不能平卧，需端坐呼吸，伴腹胀、食欲减退，尿量减少（约500mL/日）。无胸痛、咯血，无发热、关节痛。既往史：高血压病史15年，最高血压170/100mmHg，未规律服药，血压控制不详；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖7-9mmol/L；否认冠心病、脑梗死病史；无手术、输血史。个人史：吸烟30年，20支/日，已戒5年；偶饮白酒（每月1-2次，每次约50mL）；无吸毒史。家族史：父亲因“脑梗死”去世，母亲患“高血压”。二、体格检查T36.8℃，P112次/分，R24次/分，BP145/85mmHg（右上肢）；BMI28.5kg/m²。神志清楚，高枕卧位，呼吸急促；颈静脉怒张（半卧位30°时肝颈静脉回流征阳性）；双肺底可闻及细湿啰音，左肺为著；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间外1cm，触诊无震颤，叩诊心界向左下扩大；心率112次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音（向左腋下传导），P2亢进，可闻及S3奔马律；腹膨隆，肝肋下3cm，质韧，有压痛，脾未触及，移动性浊音阳性；双下肢凹陷性水肿（++），皮温正常，足背动脉搏动可及。三、辅助检查血常规：WBC10.8×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），N%82%（40-75%），Hb135g/L，PLT210×10⁹/L。生化：ALT58U/L（0-40U/L），AST45U/L（0-37U/L），总胆红素28μmol/L（3.4-20.5μmol/L），直接胆红素12μmol/L（0-6.8μmol/L）；SCr135μmol/L（53-106μmol/L），BUN11.2mmol/L（2.9-7.1mmol/L）；K⁺3.4mmol/L（3.5-5.3mmol/L）；空腹血糖8.9mmol/L；NT-proBNP8500pg/mL。心电图：窦性心动过速（110次/分），左心室高电压，ST-T段压低（V3-V6导联）。心脏超声：左心室舒张末内径（LVEDD）62mm（正常35-56mm），左心室射血分数（LVEF）32%（正常≥50%）；室间隔及左室后壁厚度13mm（正常9-11mm），左室壁运动普遍减弱；二尖瓣反流（中度），三尖瓣反流（轻度）；肺动脉收缩压（PASP）45mmHg（正常＜30mmHg）。胸部X线：双肺纹理增多、模糊，肺门影增大，双侧少量胸腔积液（左侧为著），心影增大（心胸比0.62）。四、问题与答案问题1：请给出完整诊断（包括病因、病理解剖、病理生理、心功能分级）。答案：（1）病因诊断：高血压性心脏病（长期高血压未控制，左室壁增厚、心腔扩大）；2型糖尿病。（2）病理解剖诊断：左心室扩大；二尖瓣中度反流；双侧胸腔积液；腹腔积液。（3）病理生理诊断：慢性收缩性心力衰竭（射血分数降低型，HFrEF）急性加重；心源性肝损伤；肾前性肾功能不全；低钾血症。（4）心功能分级：NYHA心功能Ⅳ级（不能从事任何体力活动，休息时亦有症状）。问题2：需与哪些疾病进行鉴别诊断？请列举3种并简述鉴别要点。答案：（1）支气管哮喘急性发作：多有过敏史，发作时双肺以哮鸣音为主，无颈静脉怒张、肝大、下肢水肿；NT-proBNP正常；心脏超声无结构或功能异常。本例患者有基础心脏病史，肺部以湿啰音为主，NT-proBNP显著升高，可鉴别。（2）心包积液：可出现颈静脉怒张、肝大、下肢水肿，但心尖搏动减弱或消失，心音遥远，奇脉（吸气时收缩压下降＞10mmHg）；心脏超声可见心包腔内液性暗区，而左室收缩功能多正常。本例超声提示左室扩大、LVEF降低，无大量心包积液，可鉴别。（3）肝硬化腹水：多有肝炎、长期饮酒史，以腹腔积液为主，下肢水肿较轻；肝功能显著异常（如白蛋白降低、凝血功能障碍），无颈静脉怒张、夜间阵发性呼吸困难；心脏超声无结构异常。本例有高血压病史，存在肺淤血、左心扩大，NT-proBNP升高，可鉴别。问题3：患者目前存在哪些急性加重诱因？依据是什么？答案：（1）呼吸道感染：患者受凉后出现咳嗽、咳痰，血常规示白细胞及中性粒细胞比例升高（WBC10.8×10⁹/L，N%82%），提示存在细菌感染，感染可增加心脏负荷，诱发心衰加重。（2）自行停用利尿剂：患者因自行停用呋塞米，导致水钠潴留加重，血容量增加，心脏前负荷增大，诱发心衰急性失代偿（表现为尿量减少、下肢水肿加重、腹腔积液）。问题4：请制定该患者的初始治疗方案（包括一般治疗、药物治疗及理由）。答案：一般治疗：-体位：半卧位，减少回心血量；-监测：持续心电监护（心率、血压、血氧），记录24小时出入量（目标尿量＞1500mL/日，体重每日下降0.5-1kg）；-限盐限水：每日钠盐＜3g，液体入量＜1500mL（根据尿量调整）；-氧疗：鼻导管吸氧（2-4L/min），维持SpO₂≥95%。药物治疗：（1）利尿剂：呋塞米静脉注射（起始剂量40mg，根据尿量调整，可追加至80mgq6h），联合托伐普坦15mgqd（针对低钠倾向及利尿剂抵抗）。理由：快速减轻容量负荷，缓解肺淤血及体循环淤血症状（呼吸困难、水肿、腹腔积液）。（2）血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：沙库巴曲缬沙坦（待血压稳定后，从25mgbid起始，逐步滴定）。理由：抑制RAAS及交感神经激活，改善心室重构，降低HFrEF患者死亡率。（3）β受体阻滞剂：美托洛尔缓释片（暂时维持23.75mgqd，待心衰急性症状控制、体重稳定后逐步加量）。理由：抑制交感神经活性，减少心肌耗氧，改善长期预后（需在容量负荷控制后使用，避免加重心衰）。（4）钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）：达格列净10mgqd。理由：无论是否合并糖尿病，SGLT2i可降低HFrEF患者住院及死亡风险，通过促进尿糖排泄、减轻容量负荷及改善心肌代谢发挥作用。（5）正性肌力药物：若利尿剂效果不佳、血压持续偏低（收缩压＜90mmHg），可短期使用左西孟旦（起始0.05μg/kg/min静脉泵入）。理由：增加心肌收缩力的同时扩张血管，减少传统正性肌力药（如多巴酚丁胺）的心律失常风险。（6）补钾治疗：口服氯化钾缓释片1gtid，监测血钾（目标3.5-5.0mmol/L）。理由：患者血钾3.4mmol/L（低钾），利尿剂可进一步降低血钾，增加心律失常风险。问题5：患者经治疗5天后症状缓解（可平卧，尿量1800mL/日，双下肢水肿减轻），下一步随访管理应包括哪些内容？答案：（1）药物调整：逐步滴定心衰核心药物（ARNI、β受体阻滞剂、SGLT2i）至目标剂量或最大耐受剂量（如沙库巴曲缬沙坦目标剂量200mgbid，美托洛尔缓释片目标剂量190mgqd），监测血压、心率、肾功能及血钾。（2）生活方式干预：严格限盐（＜3g/日）、控制体重（每日晨起空腹称重，体重3天内增加＞2kg提示容量负荷增加，需调整利尿剂）；戒烟酒；适度运动（病情稳定后，在康复医师指导下进行有氧运动，如步行15-20分钟/次，3-5次/周）。（3）监测指标：每1-3个月复查NT-proBNP（目标较基线下降30%以上）、心电图、心脏超声（评估LVEF、心室大小）；每3-6个月检测肝肾功能、电解质、血糖（关注SGLT2i可能引起的泌尿生殖系统感染）。（4）教育与随访：教会患者识别心衰加重信号（如活