医疗文书开具规范流程制度

PAGE医疗文书开具规范流程制度一、总则1.目的为加强医疗文书开具管理，规范医疗文书开具行为，提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，依据相关法律法规及行业标准，特制定本规范流程制度。2.适用范围本制度适用于本医疗机构内所有涉及医疗文书开具的部门、科室及工作人员。3.基本原则依法依规原则：严格遵守国家法律法规、医疗卫生行业标准及相关规章制度，确保医疗文书开具合法合规。准确及时原则：医疗文书内容应准确反映患者病情、诊疗过程及结果，开具及时，不得延误。客观真实原则：文书记录应基于客观事实，不得虚构、篡改或隐瞒信息。完整规范原则：医疗文书应包含规定的各项内容，格式规范，书写工整，签字盖章齐全。二、医疗文书分类及开具要求（一）病历1.住院病历内容要求：一般项目：包括患者姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、民族、籍贯、出生地、现住址、入院日期、记录日期、病史陈述者等，填写应准确无误。主诉：应简明扼要地概括患者最主要的痛苦或最明显的症状和体征，字数一般不超过20个字。现病史：详细描述患者当前疾病的发生、发展过程，包括起病缓急、主要症状特点、病情的发展与演变、伴随症状、诊疗经过等，应真实、准确、完整。既往史：记录患者过去的健康状况，包括疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、过敏史等。个人史、家族史：根据患者情况如实填写，重点关注与当前疾病可能相关的信息。体格检查：按照系统顺序进行全面检查，记录检查结果，要求客观、准确、规范。辅助检查：包括实验室检查、影像学检查等结果，应注明检查日期、检查项目及结果。初步诊断：根据病史、体格检查及辅助检查结果，做出初步诊断，诊断应明确、规范，符合疾病诊断标准。诊疗计划：包括治疗方案、护理措施、病情观察要点等，应具有针对性和可操作性。书写规范：病历应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，字迹清晰，表述准确，不得涂改。如需修改，应在修改处签名并注明修改日期。各项内容应按规定顺序排列，不得遗漏。实习医师、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。2.门诊病历内容要求：一般项目：同住院病历。就诊日期、科别、主诉、现病史、既往史、过敏史等应简要记录，重点突出。体格检查：可根据病情进行重点检查，记录主要阳性体征。辅助检查：记录已做的相关检查结果。初步诊断：明确写出初步诊断意见。处理意见：包括药物治疗、进一步检查建议、治疗注意事项等。书写规范：门诊病历应及时书写，一般在接诊时完成。书写应简洁明了，重点突出，便于医生快速了解患者病情。（二）医嘱单1.长期医嘱单内容要求：起始日期和时间：准确记录医嘱开始执行的日期和时间。长期医嘱内容：包括护理常规、护理级别、饮食、体位、药物名称、剂量、用法、用药时间等，应规范书写，注明药物的剂型、规格。停止日期和时间：医嘱停止执行时，应准确记录停止日期和时间。医师签名：开具医嘱的医师应签名。书写规范：长期医嘱应按规定格式书写，一行只写一项医嘱。药物医嘱应注明用药途径，如口服、静脉注射、肌肉注射等。长期医嘱的有效期在24小时以上，当医生停止医嘱时，应在相应栏内注明停止日期和时间，并签名。2.临时医嘱单内容要求：医嘱时间：记录医嘱开具的具体时间。临时医嘱内容：包括检查、检验、治疗、手术、护理等临时执行的医嘱，应详细写明医嘱内容。医师签名：开具医嘱的医师应签名。执行时间：护士执行医嘱后，应填写执行时间并签名。书写规范：临时医嘱应在短时间内执行，一般限定在24小时内。护士执行临时医嘱后，应及时在执行时间栏内签名，并注明执行方式，如皮试结果、手术操作等相关情况。（三）护理文书1.体温单内容要求：楣栏：填写患者姓名、科别、床号、入院日期、住院病历号等信息，应准确无误。日期栏：每页体温单的第一日应填写年、月、日，其余6天只填日，如中间换页，应填写月、日。住院日数：从入院日起连续填写至出院日。体温、脉搏曲线：用红色笔绘制，符号及连线应规范。体温每小格为0.2℃，口腔温度以蓝点表示；腋下温度以蓝叉表示；直肠温度以蓝圈表示。脉搏每小格为4次/分钟，以红点表示。相邻两次体温或脉搏用直线相连。呼吸曲线：用黑色笔绘制，每小格为一次，相邻两次呼吸用直线相连。大便次数：每２４小时填写前一日的大便次数，未解大便记“0”；灌肠后的大便次数用“E”表示，如灌肠后大便3次记为3/E；大便失禁记为“”；人工肛门记为“☆”。出入液量：记录前一日24小时的出入液量，单位为毫升，在相应栏内填写。其他：如血压、体重、药物过敏等信息，应按规定填写。书写规范：体温单应保持清洁、完整，不得涂改。各项记录应准确、及时，符合规范要求。2.护理记录单内容要求：楣栏：同体温单。日期、时间：记录护理活动的具体日期和时间。护理记录内容：包括患者生命体征、病情观察、护理措施及效果、患者的反应等，应详细、客观、真实。护士签名：执行护理操作及记录的护士应签名。书写规范：护理记录应使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，字迹工整，表述清晰。按照护理程序的要求，及时、准确地记录护理活动及患者情况。三、医疗文书开具流程（一）病历书写流程1.患者入院后，经治医师应在规定时间内完成住院病历的书写。一般情况下，急诊患者应在入院后8小时内完成首次病程记录，24小时内完成入院记录；普通患者应在入院后24小时内完成入院记录。2.实习医师、试用期医务人员书写病历，应在上级医师指导下进行。上级医师应认真审阅、修改并签名确认。3.病历书写过程中，应按照规定的格式和内容要求，准确记录患者信息、病情变化、诊疗过程等。书写完成后，应仔细核对，确保内容准确无误。4.如需对病历进行补充或修改，应在原记录处注明修改日期，并由修改医师签名。修改较多时，应重新书写相关部分，并注明“修改后重写”字样。（二）医嘱开具流程1.医师根据患者病情及诊疗需要，开具医嘱。医嘱内容应清晰、准确、完整，注明药物名称、剂量、用法、用药时间等。2.长期医嘱应在首次病程记录中开具，临时医嘱应根据病情变化及时开具。开具医嘱后，医师应认真核对，确保无误。3.护士接收医嘱后，应认真核对医嘱内容，包括医嘱的准确性、合理性、完整性等。如发现医嘱有误，应及时与医师沟通，核实后进行修改。4.护士执行医嘱时，应严格按照操作规程进行，确保医疗安全。执行后，应及时在医嘱单上填写执行时间并签名。（三）护理文书书写流程1.护士应根据患者病情及护理需要，及时书写护理文书。体温单应每日按时绘制，护理记录单应根据病情变化随时记录。2.护理文书书写应客观、真实、准确、及时，记录患者的生命体征、病情观察、护理措施及效果等情况。书写过程中，应使用规范的医学术语，避免错别字和模糊不清的表述。3.护理文书书写完成后，应认真核对，确保内容准确无误。如发现错误，应及时更正，并签名注明修改日期。4.护理文书应由具备相应资质的护士书写，实习护士书写的护理文书，应由带教老师审阅、修改并签名。四、医疗文书审核与归档（一）审核1.科室内部审核经治医师完成病历书写后，应先进行自我审核，检查病历内容是否完整、准确、规范，有无错别字和逻辑错误。科室主任或上级医师应定期对本科室病历进行抽查审核，重点检查病历质量、诊疗合理性、医嘱开具情况等，发现问题及时反馈给经治医师，并督促其整改。2.医疗质量管理部门审核医疗质量管理部门应定期对全院医疗文书进行审核，随机抽取一定数量的病历、医嘱单、护理文书等进行检查。审核内容包括医疗文书的书写质量、诊疗规范执行情况、医疗安全管理等方面。对于审核中发现的问题，应及时向相关科室反馈，并提出整改意见。对存在严重质量问题的医疗文书，应进行全院通报批评，并要求相关科室和责任人限期整改。整改完成后，应进行复查，确保问题得到彻底解决。（二）归档1.病历归档患者出院后，经治医师应在规定时间内将病历整理完善，交科室护士站。科室护士站负责将病历进行核对、装订，确保病历资料完整、顺序正确。装订后的病历应在规定时间内交医院病案室归档保存。病案室应按照规定的编号规则对病历进行编号、上架，建立病历索引，便于查询和管理。2.医嘱单、护理文书归档医嘱单和护理文书应按照日期顺序整理，每月装订成册。装订后的医嘱单和护理文书由科室妥善保管，保存期限按照相关规定执行。到期后，经审批可进行销毁处理。五、医疗文书保密与查阅1.保密医疗机构工作人员应严格遵守医疗文书保密制度，保护患者隐私。未经患者同意，不得向他人泄露患者的医疗文书内容。医疗文书应存放在安全、保密的场所，防止丢失、被盗或被篡改。涉及医疗纠纷或法律诉讼的医疗文书，应按照相关规定妥善保管，并严格控制查阅范围。2.查阅因医疗、教学、科研等工作需要查阅医疗文书的，应填写查阅申请表，经所在科室负责人同意后报医务科审批。查阅人员应在指定地点查阅医疗文书，不得擅自将医疗文书带出医疗机构或转借他人。查阅过程中，应爱护医疗文书，不得涂改、损坏。查阅结束后，查阅人员应及时将医疗文书归还病案室或相关科室，并办理归还手续。六、违规处理1.医疗机构工作人员违反本规范流程制度，有下列情形之一的，视情节轻重给予批评教育、警告、暂停执业活动、吊销执业证书等处理：医疗文书书写不规范，存在错别字、涂改、缺项等问题，影响医疗质量和患者安全的。医嘱开具错误，导致医疗