医保质量考核制度

PAGE医保质量考核制度一、总则（一）目的为加强医保质量管理，规范医疗服务行为，提高医保基金使用效率，保障参保人员合法权益，依据国家相关法律法规和医保行业标准，制定本医保质量考核制度。（二）适用范围本制度适用于本公司/组织内所有涉及医保服务的部门、科室及工作人员。（三）考核原则1.合法性原则：严格遵循国家法律法规及医保政策规定，确保考核工作合法合规。2.客观性原则：以客观事实为依据，准确收集、分析和评价医保服务质量相关数据和信息。3.公平性原则：对所有涉及医保服务的部门和人员一视同仁，公平公正地进行考核。4.动态性原则：根据医保政策变化、医疗技术发展及实际工作情况，适时调整考核内容和标准。二、考核组织与职责（一）考核领导小组成立以公司/组织负责人为组长，医保管理部门、财务部门、医务部门等相关负责人为成员的医保质量考核领导小组。负责制定考核政策、审定考核方案、监督考核过程、审议考核结果等重大事项。（二）考核工作小组由医保管理部门牵头，联合相关职能部门及临床专家组成考核工作小组。负责具体实施医保质量考核工作，包括制定考核细则、收集考核资料、开展现场检查、数据分析评估、撰写考核报告等。（三）各部门职责1.医保管理部门负责医保质量考核制度的制定、修订和完善。组织实施医保质量考核工作，汇总分析考核结果，提出改进建议。协调处理医保质量考核中的问题和争议，定期向上级主管部门汇报医保质量考核情况。2.财务部门提供医保基金收支数据，协助分析医保费用使用情况。参与医保费用合理性审核，对违规费用进行财务处理。3.医务部门协助制定医保质量考核标准中的医疗质量相关指标。对医疗行为进行规范指导，组织开展医疗质量培训，提高医务人员医保服务意识。参与医保违规行为的调查和认定，提出处理建议。4.临床科室负责本科室医保服务质量管理，落实医保政策和规章制度。配合考核工作小组开展考核，提供相关资料和数据，对存在的问题及时整改。组织本科室医务人员学习医保政策，提高医保服务水平。三、考核内容与标准（一）医保政策执行情况（30分）1.医保目录管理（10分）严格执行医保药品、诊疗项目、医疗服务设施目录，无超目录范围收费。（8分）准确维护医保目录信息，及时更新药品、诊疗项目等变动情况。（2分）2.医保报销政策落实（10分）按照规定的报销范围、比例、起付线、封顶线等进行报销结算，无违规降低或提高报销标准。（8分）做好医保报销政策宣传解释工作，确保参保人员知晓。（2分）3.医保基金结算管理（10分）及时、准确上传医保结算数据，无数据错误或漏传。（6分）严格执行医保基金结算流程，无虚报、多报等骗取医保基金行为。（4分）（二）医疗服务质量（40分）1.医疗行为规范（15分）医务人员严格遵守诊疗规范，因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗。（10分）无分解住院、挂床住院、冒名顶替住院等违规行为。（5分）2.医疗文书质量（10分）病历书写规范、完整、准确，医嘱与收费一致。（8分）检查检验报告及时、准确，书写规范。（2分）3.医疗服务态度（10分）医务人员热情接待参保患者，耐心解答疑问，服务周到。（6分）无因服务态度问题引发的投诉。（4分）4.医疗安全管理（5分）严格执行医疗安全管理制度，确保医疗质量和医疗安全。（3分）无重大医疗事故发生。（2分）（三）医保费用控制（20分）1.医保费用增长率（10分）医保费用增长率控制在合理范围内，与业务量增长相匹配。（8分）对医保费用增长异常情况及时分析原因并采取有效措施。（2分）2.次均费用合理性（10分）次均住院费用、门诊次均费用等指标符合医保管理要求。（8分）无过度医疗导致医保费用不合理增长。（2分）（四）医保投诉处理（10分）1.投诉受理与处理（6分）及时受理参保人员医保投诉，记录详细准确。（3分）对投诉问题进行认真调查核实，及时处理并反馈处理结果。（3分）2.投诉整改情况（4分）针对投诉问题制定有效整改措施，按时完成整改。（3分）整改效果明显，投诉率明显下降。（1分）四、考核方式与周期（一）考核方式1.日常检查：医保管理部门定期对各部门、科室医保服务情况进行日常巡查，检查医保政策执行、医疗服务质量、费用控制等方面存在的问题。2.数据监测：通过医保信息系统、财务数据等，对医保费用、结算数据、医疗行为等进行实时监测和分析，及时发现异常情况。3.专项检查：根据医保管理需要，针对特定医保问题或重点科室、重点环节开展专项检查。4.投诉调查：对参保人员的医保投诉进行调查核实，作为考核的重要依据。（二）考核周期考核周期为自然年度，每年1月1日至12月31日。每年1月上旬对上一年度医保质量进行全面考核。五、考核程序（一）制定考核方案考核工作小组根据本制度及医保管理要求，结合实际情况，于每年12月中旬制定下一年度医保质量考核方案，明确考核内容、标准、方式、周期及时间安排等。（二）组织实施考核1.资料收集：各部门、科室按照考核要求，在考核周期内及时整理、报送医保服务相关资料，包括医保结算报表、病历、检查检验报告、投诉处理记录等。2.现场检查：考核工作小组根据需要，对部分部门、科室进行现场检查，查看医疗服务实际情况，核实相关资料。3.数据分析：对收集的资料和数据进行汇总、分析，按照考核标准进行评分。（三）撰写考核报告考核工作小组根据考核结果，撰写年度医保质量考核报告，报告内容包括考核基本情况、考核结果分析、存在问题及改进建议等。（四）结果反馈与公示1.结果反馈：考核报告经考核领导小组审定后，向各部门、科室反馈考核结果，指出存在的问题，提出整改要求。2.结果公示：将考核结果在公司/组织内部进行公示[X]个工作日，接受全体员工监督。（五）整改落实各部门、科室针对考核中存在的问题，制定整改措施，明确整改责任人及整改期限，认真组织整改。整改完成后，向医保管理部门提交整改报告，医保管理部门对整改情况进行跟踪复查。六、考核结果应用（一）与绩效挂钩将医保质量考核结果纳入部门、科室及个人绩效考核体系，与绩效奖金、评先评优等挂钩。对考核优秀的部门、科室及个人给予表彰和奖励；对考核不合格的部门、科室及个人进行相应处罚，扣减绩效奖金，取消当年评先评优资格。（二）作为医保定点资格审查依据医保质量考核结果作为医保定点资格审查的重要参考依据。对医保服务质量差、违规行为严重的部门、科室，在医保定点资格审查时予以重点关注，情节严重的可建议取消医保定点