儿科院感考核制度

PAGE儿科院感考核制度一、总则（一）目的为加强我院医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗废物管理条例》等相关法律法规及行业标准，结合我院实际情况，制定本考核制度。（二）适用范围本制度适用于我院全体工作人员，包括医生、护士、医技人员、行政管理人员、后勤保障人员等。（三）考核原则1.依法依规原则：严格遵循国家相关法律法规和行业标准，确保考核工作合法合规。2.客观公正原则：以事实为依据，客观评价各部门及人员在医院感染管理工作中的表现，做到公平公正。3.全面系统原则：涵盖医院感染管理的各个环节，包括组织管理、消毒隔离、无菌技术、医疗废物管理、手卫生等，进行全面考核。4.持续改进原则：通过考核发现问题，及时反馈并督促整改，促进医院感染管理工作不断完善和提高。二、考核组织与职责（一）医院感染管理委员会1.医院感染管理委员会是医院感染管理工作的决策机构，负责制定医院感染管理政策、规划和考核制度等。2.定期召开会议，研究解决医院感染管理工作中的重大问题，审议考核结果，并提出改进措施。（二）医院感染管理部门1.负责具体组织实施医院感染考核工作，制定考核方案和标准，组织考核人员培训。2.收集、整理考核资料，对考核结果进行统计分析，撰写考核报告。3.对考核中发现的问题进行跟踪督促整改，及时向医院感染管理委员会汇报整改情况。（三）各科室1.科室负责人是本科室医院感染管理的第一责任人，负责组织本科室人员学习医院感染管理相关知识和考核制度。2.按照考核标准，对本科室人员的医院感染管理工作进行日常监督和自查，及时发现并纠正存在的问题。3.配合医院感染管理部门的考核工作，如实提供相关资料和信息。三、考核内容与标准（一）组织管理1.科室医院感染管理小组成立科室医院感染管理小组，明确小组成员职责。（10分）定期召开小组会议，研究部署本科室医院感染管理工作。（10分）2.医院感染管理知识培训制定本科室年度医院感染管理知识培训计划，并组织实施。（10分）培训记录完整，包括培训时间、内容、参加人员等。（10分）科室人员医院感染管理知识知晓率达到90%以上。（10分）（二）消毒隔离1.环境清洁消毒科室环境整洁，物品摆放有序，地面、物体表面清洁，无污垢、血迹等。（10分）按照规定的消毒方法和频率对空气、物体表面、地面等进行消毒，并有记录。（10分）医疗器械、设备等定期清洁消毒，有消毒标识。（10分）2.隔离措施对感染性疾病患者或疑似感染性疾病患者采取隔离措施，标识明确。（10分）隔离病房设施齐全，符合要求，医护人员严格遵守隔离操作规程。（10分）（三）无菌技术1.无菌操作执行医护人员严格遵守无菌技术操作规程，操作过程规范。（10分）无菌物品管理规范，存放符合要求，无过期、污染等情况。（10分）2.一次性使用医疗用品管理一次性使用医疗用品采购渠道合法，证件齐全。（10分）按照规定进行验收、储存、发放和使用，用后及时毁形、消毒并按规定处理。（10分）（四）医疗废物管理1.分类收集医疗废物分类收集，标识清晰，包装袋、利器盒完好无损。（10分）严禁医疗废物与生活垃圾混放。（10分）2.运送与暂存医疗废物及时运送至暂存点，运送工具定期清洁消毒。（10分）暂存点设施符合要求，医疗废物存放规范，无泄漏、流失等情况。（10分）3.登记与交接医疗废物产生、运送、暂存等环节有详细登记，记录完整。（10分）医疗废物交接手续齐全，双方签字确认。（10分）（五）手卫生1.手卫生设施科室配备足够数量的洗手设施，包括流动水、洗手液、干手用品等，且设施完好。（10分）2.手卫生依从性医护人员手卫生依从性达到90%以上，有手卫生监测记录。（10分）四、考核方法与频率（一）考核方法1.日常检查：医院感染管理部门定期对各科室进行日常检查，检查内容包括组织管理、消毒隔离、无菌技术、医疗废物管理、手卫生等方面，检查结果记录在案。2.专项检查：针对医院感染管理中的重点环节、重点部门或存在的突出问题，进行专项检查，深入查找问题根源，提出整改意见。3.病例监测：对医院感染病例进行监测，分析感染发生的原因、危险因素等，评估医院感染管理措施的有效性。4.问卷调查：通过发放问卷的方式，了解医护人员对医院感染管理知识的掌握程度和执行情况，以及患者对医院感染防控措施的满意度。（二）考核频率1.医院感染管理部门每月对各科室进行至少一次全面的日常检查。2.每季度进行一次专项检查。3.每月对医院感染病例进行监测分析。4.每年开展一次医护人员医院感染管理知识问卷调查和患者满意度调查。五、考核结果评定与反馈（一）考核结果评定1.考核结果分为优秀（90分及以上）、合格（6089分）、不合格（60分以下）三个等级。2.对于考核结果优秀的科室和个人，给予表彰和奖励；对于考核结果不合格的科室和个人，进行通报批评，并责令限期整改。（二）考核结果反馈1.医院感染管理部门在每次考核结束后，及时将考核结果反馈给各科室。2.反馈内容包括考核成绩、存在的问题及整改建议等，要求科室认真分析原因，制定切实可行的整改措施，并在规定时间内将整改情况上报。六、整改措施与跟踪（一）整改措施1.各科室针对考核中发现的问题，制定详细的整改计划，明确整改责任人、整改期限和整改目标。2.整改措施要具有针对性和可操作性，能够有效解决存在的问题，提高医院感染管理水平。（二）跟踪1.医院感染管理部门对科室的整改情况进行跟踪检查，确保整改措施得到有效落实。2.对于整改不力的科室，加大督促力度，必要时进行再次考核，并将考核结果与科室绩效挂钩。七、奖励与惩罚（一）奖励1.对于在医院感染管理工作中表现突出的科室和个人，给予以下奖励：通报表扬。在医院内部刊物上进行宣传报道。给予一定的物质奖励。2.对积极参与医院感染管理科研项目，取得显著成果的科室和个人，给予额外奖励。（二）惩罚1.对于医院感染管理考核不合格的科室，采取以下惩罚措施：取消当年科室及科室负责人评先评优资格。扣减科室当月绩效分数。责令科室负责人作出书面检讨，并制定详细的整