病例书写质量考核制度

PAGE病例书写质量考核制度一、总则（一）目的为加强医疗质量管理，规范病例书写行为，提高病例书写质量，保障医疗安全，特制定本病例书写质量考核制度。（二）适用范围本制度适用于本医疗机构内所有参与病例书写工作的医务人员，包括医生、实习医生、进修医生等。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵循国家法律法规及医疗卫生行业标准，确保病例书写的合法性、规范性和科学性。2.客观真实原则：病例内容应客观、真实、准确、完整地反映患者的病情及诊疗过程。3.及时规范原则：病例书写应在规定时间内完成，并符合相关书写规范要求。4.严谨保密原则：病例作为医疗信息的重要载体，应严格保密，防止患者信息泄露。二、病例书写基本要求（一）书写规范1.病例应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，字迹工整，表述准确，语句通顺，标点正确。2.各项记录应注明日期，急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。3.病例书写应使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（二）内容完整1.病例应包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗经过等内容。2.各项内容应详细、准确，避免遗漏重要信息。（三）逻辑清晰1.病例内容应按照病情发展和诊疗过程的逻辑顺序进行书写，层次分明，条理清楚。2.诊断依据应充分，治疗方案应合理，病情变化应及时记录并分析。三、病例书写质量考核标准（一）完整性考核1.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、出生地、民族、文化程度、联系方式等，应准确无误。2.主诉：应简洁明了，能够准确概括患者主要症状、体征及持续时间。3.现病史：应详细描述患者当前疾病的发生、发展过程，包括症状特点、病情变化、诊疗经过等。4.既往史、个人史、家族史：应全面记录患者过去的健康状况、个人生活习惯、家族遗传病史等。5.体格检查：应按照系统顺序进行全面检查，记录准确、详细，阳性体征应重点描述。6.辅助检查：应记录各项检查结果，包括实验室检查、影像学检查等，检查报告应粘贴或附于病例后。7.诊断：应明确列出患者的所有诊断，包括主要诊断和次要诊断，诊断依据应充分。8.治疗经过：应记录患者的治疗措施、用药情况、手术操作等，治疗效果应及时评估和记录。（二）准确性考核1.病情描述：应客观、真实、准确，避免主观臆断和虚假信息。2.诊断依据：应与诊断相符，充分合理，能够支持诊断结论。3.治疗方案：应根据患者病情制定合理有效的治疗方案，用药剂量、用法应准确无误。4.医学术语：应使用规范的医学术语，避免错别字、生造词等。（三）规范性考核1.书写格式：应符合《病历书写基本规范》等相关规定，字体、字号、行距等应统一规范。2.签名盖章：病例书写完成后，应由书写者签名，并注明书写日期。实习医生、进修医生书写的病例应由带教老师审核签名。3.修改规范：病例如需修改，应在修改处注明修改日期，并由修改人签名。修改应保持原记录清晰可辨。（四）及时性考核1.首次病程记录：应在患者入院后8小时内完成。2.日常病程记录：应根据病情变化及时记录，一般每天至少记录1次，急危重症患者应随时记录。3.手术记录：应在术后24小时内完成。4.出院记录：应在患者出院后24小时内完成。四、考核组织与实施（一）考核组织成立病例书写质量考核小组，由医院质量管理部门负责人担任组长，成员包括医务科、护理部、病案室等相关部门人员。考核小组负责制定考核计划、组织实施考核工作、汇总考核结果并提出改进意见。（二）考核方式1.定期考核：每月或每季度对病例书写质量进行一次全面考核，随机抽取一定数量的病例进行检查。2.不定期抽查：根据实际情况，不定期对病例书写质量进行抽查，重点检查新入院患者、急危重症患者、疑难复杂病例等的病例书写情况。3.专项考核：针对特定病种、特定诊疗环节的病例书写质量进行专项考核，如手术病例、输血病例等。（三）考核评分1.考核小组按照病例书写质量考核标准对每份病例进行评分，满分为100分。2.根据评分结果，将病例分为优秀（90分及以上）、合格（6089分）、不合格（60分以下）三个等级。（四）结果反馈1.考核结束后，考核小组应及时将考核结果反馈给被考核科室和个人。2.对于优秀病例，应进行全院通报表扬，并作为病例书写示范供其他医务人员学习借鉴。3.对于不合格病例，应指出存在的问题，提出整改意见，并要求相关责任人限期整改。整改完成后，进行复查，直至病例书写质量达到合格标准。五、考核结果应用（一）与绩效挂钩1.将病例书写质量考核结果纳入医务人员绩效考核体系，与绩效奖金、职称晋升、评先评优等挂钩。2.对于病例书写质量优秀的医务人员，给予适当的奖励；对于病例书写质量不合格的医务人员，扣减相应的绩效分数和奖金。（二）培训与教育1.根据考核结果，分析病例书写中存在的共性问题，针对性地开展病例书写培训和教育活动。2.定期组织病例书写规范培训讲座，邀请专家进行授课，提高医务人员的病例书写水平。3.开展病例书写示范点评活动，选取优秀病例进行展示和讲解，让医务人员直观地学习和掌握病例书写技巧。（三）质量持续改进1.针对考核中发现的问题，组织相关科室和人员进行讨论分析，制定改进措施，不断完善病例书写质量管理制度。2.定期对病例书写质量考核制度的执行情况进行评估，根据评估结果及时调整和优化考核标准和考核方式，确保制度的有效性和适应性。六、监督与管理（一）内部监督1.医院质量管理部门负责对病例书写质量考核制度的执行情况进行日常监督检查，发现问题及时督促整改。2.各科室应加强对本科室病例书写质量的自查自纠，定期对本科室病例进行检查，发现问题及时整改，并将自查情况上报医院质量管理部门。（二）投诉处理1.设立病例书写质量投诉渠道，接受患者及家属对病例书写质量问题的投诉。2.对于投诉事项，医院质量管理部门应及时进行调查核实，如情况属实，按照本制度相关规定进行处理，并将处理结果反馈给投诉人。（三）责任追究1.对于因病例书写质量问题导致医疗纠纷或医疗事故的，按照