2026年病程记录书写试题及答案

2026年病程记录书写试题及答案试题部分一、单项选择题（每题2分，共30分）1.首次病程记录应在患者入院后多长时间内完成？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时2.病程记录中，上级医师查房记录应在查房后多久完成？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时3.下列哪项不属于病程记录的内容？A.患者病情变化B.重要检查结果及分析C.上级医师查房意见D.患者的家庭住址4.患者病情稳定，一般情况下病程记录的书写频率为？A.每天1次B.23天1次C.每周1次D.每月1次5.对新入院患者，主治医生首次查房记录应在患者入院后多长时间内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.1周6.病程记录中，手术记录应在术后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时7.抢救记录应在抢救结束后多长时间内据实补记？A.1小时B.2小时C.4小时D.6小时8.下列关于病程记录书写要求，错误的是？A.应客观、真实、准确、及时、完整B.可以使用铅笔书写C.应使用中文和医学术语D.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨9.对于病情危重患者，病程记录的书写要求是？A.每天至少1次B.随时记录C.23天1次D.每周1次10.主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，一般情况下不超过？A.1天B.2天C.3天D.4天11.住院患者的日常病程记录，由经治医师书写，也可以由下列哪种人员书写？A.实习医师B.试用期医师C.进修医师D.以上都可以12.病程记录中，对诊断不明的讨论记录应包括？A.讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务B.讨论意见C.分析意见D.以上都是13.下列哪种情况不需要在病程记录中详细记录？A.患者拒绝检查B.患者自行离院C.患者家属送饭D.患者发生药物不良反应14.手术患者的病程记录中，术后首次病程记录应重点记录？A.手术时间、术中诊断、麻醉方式B.手术简要经过、术后处理措施C.术后应特别注意观察的事项D.以上都是15.病程记录中，对病情稳定的慢性病患者，至少多长时间记录一次病程？A.3天B.5天C.1周D.2周二、多项选择题（每题3分，共30分）1.病程记录的内容包括以下哪些方面？A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见、会诊意见D.所采取的诊疗措施及效果E.向患者及其近亲属告知的重要事项2.以下属于上级医师查房记录内容的有？A.查房医师的姓名、专业技术职务B.对病情的分析和诊疗意见C.查房时间D.患者的饮食情况E.下一步的诊疗计划3.首次病程记录的内容应包括？A.病例特点B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）C.诊疗计划D.患者的社会关系E.入院时间4.病程记录中，抢救记录的内容应包括？A.病情变化情况B.抢救时间及措施C.参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务D.抢救过程中的用药情况E.抢救效果5.下列关于病程记录书写规范的说法，正确的有？A.应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写B.上级医师查房签名应在下级医师签名之上C.日期和时间应具体到分钟D.可以随意涂改记录内容E.记录应体现病情的动态变化6.手术患者的病程记录除常规内容外，还应包括？A.手术前准备情况B.手术方式C.术中发现D.术后并发症及处理情况E.伤口愈合情况7.病程记录中需要记录的特殊检查或治疗包括？A.胃镜检查B.化疗C.输血D.针灸治疗E.物理治疗8.对患者进行病情告知时，病程记录应记录的内容有？A.告知时间B.告知内容C.患者或其近亲属的反应D.签名E.告知方式9.下列哪些情况需要在病程记录中详细记录沟通情况？A.更改治疗方案B.患者病情恶化C.发现新的合并症D.患者对治疗费用有疑问E.患者要求出院10.病程记录中，会诊记录应包括？A.会诊意见B.会诊医师的姓名、专业技术职务C.会诊时间D.会诊科室E.会诊目的三、判断题（每题2分，共20分）1.病程记录可以由实习医师独立完成并签字。（）2.病情稳定的患者，病程记录可以每周书写一次。（）3.抢救记录可以在抢救结束后12小时内补记。（）4.手术记录应由手术者或第一助手书写。（）5.病程记录中可以使用通用的外文缩写。（）6.上级医师查房记录只需要记录查房医师的诊疗意见，不需要记录查房时间。（）7.患者拒绝治疗时，只需在病程记录中简单提及，不需要详细记录沟通情况。（）8.对于病情复杂的患者，病程记录应详细记录病情变化和诊疗过程。（）9.病程记录中，对药物不良反应的记录只需要记录症状，不需要记录处理措施。（）10.日常病程记录可以由进修医师书写，但需要经治医师审核签名。（）四、简答题（每题10分，共20分）1.简述首次病程记录的主要内容。2.请说明病程记录中对病情变化的记录要求。答案部分一、单项选择题1.B。首次病程记录应在患者入院后8小时内完成。2.D。上级医师查房记录应在查房后24小时内完成。3.D。患者的家庭住址不属于病程记录的内容，病程记录主要围绕患者病情及诊疗情况。4.B。患者病情稳定，一般情况下病程记录23天书写1次。5.B。对新入院患者，主治医生首次查房记录应在患者入院后48小时内完成。6.C。手术记录应在术后24小时内完成。7.D。抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。8.B。病程记录不能使用铅笔书写，应使用蓝黑墨水、碳素墨水。9.B。对于病情危重患者，病程记录应随时记录。10.C。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，一般情况下不超过3天。11.D。住院患者的日常病程记录，经治医师书写，也可由实习医师、试用期医师、进修医师书写，但需上级医师审核签名。12.D。病程记录中，对诊断不明的讨论记录应包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见、分析意见等。13.C。患者家属送饭不需要在病程记录中详细记录，而患者拒绝检查、自行离院、发生药物不良反应等都需要详细记录。14.D。手术患者的病程记录中，术后首次病程记录应重点记录手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应特别注意观察的事项等。15.C。病程记录中，对病情稳定的慢性病患者，至少1周记录一次病程。二、多项选择题1.ABCDE。病程记录内容包括患者病情变化情况、重要辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、所采取的诊疗措施及效果、向患者及其近亲属告知的重要事项等。2.ABCE。上级医师查房记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见、查房时间、下一步的诊疗计划等，患者饮食情况一般不属于查房记录重点内容。3.ABCE。首次病程记录内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划、入院时间等，患者社会关系不属于首次病程记录内容。4.ABCDE。抢救记录内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、抢救过程中的用药情况、抢救效果等。5.ABCE。病程记录应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，上级医师查房签名应在下级医师签名之上，日期和时间应具体到分钟，记录应体现病情的动态变化，不能随意涂改记录内容。6.ABCDE。手术患者的病程记录除常规内容外，还应包括手术前准备情况、手术方式、术中发现、术后并发症及处理情况、伤口愈合情况等。7.ABCDE。病程记录中需要记录的特殊检查或治疗包括胃镜检查、化疗、输血、针灸治疗、物理治疗等。8.ABCDE。对患者进行病情告知时，病程记录应记录告知时间、告知内容、患者或其近亲属的反应、签名、告知方式等。9.ABCDE。更改治疗方案、患者病情恶化、发现新的合并症、患者对治疗费用有疑问、患者要求出院等情况都需要在病程记录中详细记录沟通情况。10.ABCDE。病程记录中，会诊记录应包括会诊意见、会诊医师的姓名、专业技术职务、会诊时间、会诊科室、会诊目的等。三、判断题1.×。病程记录不能由实习医师独立完成并签字，需上级医师审核签名。2.×。病情稳定的患者，一般23天书写一次病程记录，而非每周一次。3.×。抢救记录应在抢救结束后6小时内补记，而非12小时。4.√。手术记录应由手术者或第一助手书写。5.√。病程记录中可以使用通用的外文缩写。6.×。上级医师查房记录需要记录查房时间和诊疗意见等内容。7.×。患者拒绝治疗时，应详细记录沟通情况。8.√。对于病情复杂的患者，病程记录应详细记录病情变化和诊疗过程。9.×。病程记录中，对药物不良反应的记录既要记录症状，也要记录处理措施。10.√。日常病程记录可以由进修医师书写，但需要经治医师审核签名。四、简答题1.首次病程记录的主要内容包括：病例特点：归纳提炼患者的症状、体征、辅助检查等方面的特点。拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：阐述初步诊断的依据，同时分析需要与哪些疾病进行鉴别以及鉴别要点。诊疗计划：提出具体的检查项目、治疗措施和进一步的观察要点等。入院时间：准确记录患者入院的具体时间。2.病程记录中对病情变化的记录要求如下：及时性：一旦发现病