上海市电子病历考核制度

PAGE上海市电子病历考核制度一、总则（一）目的为进一步规范上海市医疗机构电子病历的管理与应用，提高医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，依据国家相关法律法规及医疗卫生行业标准，制定本考核制度。（二）适用范围本制度适用于上海市行政区域内各级各类医疗机构。（三）考核原则1.客观公正原则：考核过程严格按照既定标准和程序进行，确保考核结果真实、准确、公平、公正。2.全面系统原则：涵盖电子病历的各个方面，包括系统功能、数据质量、应用水平、安全管理等，进行全面、系统的评价。3.持续改进原则：通过考核发现问题，提出改进措施，促进医疗机构不断优化电子病历系统，提升医疗服务质量。二、考核内容与标准（一）电子病历系统建设1.系统功能完整性具备患者基本信息管理、病历书写、医嘱管理、检查检验申请与报告管理、护理记录、手术麻醉记录、输血记录等核心功能。支持电子病历的结构化录入、模板引用、智能提醒等功能，提高病历书写效率和质量。考核标准：功能缺失一项扣[X]分，功能不完善酌情扣分。2.系统稳定性与性能系统应具备较高的稳定性，能够保证7×24小时不间断运行，年停机时间不超过[X]小时。响应时间符合行业要求，一般操作响应时间不超过[X]秒，复杂操作不超过[X]秒。考核标准：出现系统故障导致业务中断，每次扣[X]分；响应时间超出标准，根据严重程度酌情扣分。3.系统安全性具备完善的用户认证与授权机制，确保用户身份合法、操作权限合理。采用数据加密技术，保障患者隐私信息在传输和存储过程中的安全。具备数据备份与恢复机制，定期进行数据备份，备份数据保存期限不少于[X]年。考核标准：安全措施不完善，每项扣[X]分；发生信息安全事故，根据事故严重程度扣[X][X]分。（二）电子病历数据质量1.数据准确性病历中的基本信息、诊断信息、治疗信息等应准确无误，与纸质病历及实际医疗情况相符。考核标准：随机抽取一定数量病历进行检查，数据错误率超过[X]%，每份病历扣[X]分；主要诊断错误或关键治疗信息错误，每份病历扣[X]分。2.数据完整性按照电子病历模板要求，完整填写各项内容，无漏项。考核标准：发现一处漏项扣[X]分，漏项较多酌情加重扣分。3.数据一致性不同科室之间、不同系统之间的数据应保持一致，避免出现数据冲突。考核标准：发现数据不一致情况，每次扣[X]分。（三）电子病历应用水平1.病历书写电子化程度门诊病历、住院病历电子化书写率达到[X]%以上。考核标准：每低于标准[X]个百分点，扣[X]分。2.临床辅助决策支持应用系统具备临床辅助决策支持功能，如药物剂量提醒、检验检查项目推荐、疾病诊疗指南提示等。考核标准：功能应用不充分酌情扣分，未启用相关功能扣[X]分。3.远程医疗与协同医疗应用积极开展远程医疗服务，通过电子病历系统实现远程会诊、远程诊断、远程监护等功能。考核标准：未开展远程医疗服务扣[X]分，开展但应用效果不佳酌情扣分。（四）电子病历管理与维护1.管理制度与流程医疗机构应建立健全电子病历管理制度，包括系统操作规范、数据安全管理、质量控制等制度。制定电子病历系统维护计划，定期对系统进行维护、升级和优化。考核标准：制度不完善或未执行，每项扣[X]分；维护计划未落实，每次扣[X]分。2.人员培训与考核根据不同岗位需求，对医务人员进行电子病历系统操作培训，确保熟练掌握系统应用。定期对医务人员进行电子病历应用考核，考核结果与绩效挂钩。考核标准：培训未达到要求，扣[X]分；未开展考核或考核结果未与绩效挂钩，扣[X]分。三、考核方式与周期（一）考核方式1.日常监测：通过电子病历系统后台数据监测、定期抽查病历等方式，对医疗机构电子病历运行情况进行日常跟踪。2.现场检查：每年组织一次现场检查，对医疗机构电子病历系统建设、数据质量、应用水平、管理维护等方面进行实地查看和评估。3.问卷调查：向患者、医务人员发放调查问卷，了解对电子病历系统的满意度和使用体验。（二）考核周期考核周期为一年，每年[具体考核时间]开展考核工作。四、考核结果评定（一）评分方法考核满分为[X]分，各项考核内容根据其重要程度赋予相应权重，按照考核标准进行评分，最后汇总得出总分。（二）结果等级划分1.优秀（[X]分及以上）：电子病历系统建设完善，数据质量高，应用水平先进，管理维护规范，各项指标均达到或超过考核标准。2.良好（[X][X]分）：系统功能基本完整，数据质量较好，应用水平较高，管理维护基本到位，部分指标达到优秀标准。3.合格（[X][X]分）：系统功能基本满足要求，数据质量存在一定问题，应用水平一般，管理维护有改进空间，大部分指标符合考核标准。4.不合格（[X]分以下）：系统存在严重缺陷，数据质量差，应用水平低，管理维护混乱，多项指标未达到考核标准。（三）结果公示与通报考核结果在上海市卫生健康委官方网站进行公示，公示期为[X]个工作日。公示无异议后，对考核结果进行通报，表彰优秀单位，督促不合格单位限期整改。五、奖惩措施（一）奖励1.对考核结果为优秀的医疗机构，给予以下奖励：在年度评优评先中予以优先考虑。给予一定的资金奖励，用于电子病历系统的进一步优化和升级。推广其先进经验和做法，树立行业标杆。2.对在电子病历建设与应用中表现突出的个人，给予表彰和奖励，包括荣誉证书、奖金等。（二）惩罚1.对考核结果为不合格的医疗机构，采取以下惩罚措施：责令限期整改，整改期限为[X]个月。整改期间，暂停该医疗机构新增电子病历相关项目的审批。对医疗机构主要负责人进行诫勉谈话。连续两年