规培门诊病历考核制度

PAGE规培门诊病历考核制度一、总则（一）目的为加强规培医师门诊病历书写管理，提高规培医师医疗业务水平和医疗质量，保障医疗安全，依据相关法律法规及行业标准，特制定本考核制度。（二）适用范围本制度适用于在本单位参加规范化培训的所有医师。（三）基本原则1.遵循科学性、规范性、完整性、准确性和及时性的原则。2.严格执行国家医疗卫生相关法律法规、诊疗规范及行业标准。3.注重考核结果的公平、公正、公开，激励规培医师提高病历书写质量。二、门诊病历书写基本要求（一）内容要求1.一般项目：包括患者姓名、性别、年龄、职业、婚育、民族、出生地、现住址、工作单位、就诊日期、过敏史等，填写应准确无误。2.主诉：应简明扼要地概括患者就诊的主要原因，一般不超过20个字，能导出第一诊断。3.现病史：详细描述患者当前疾病的发生、发展过程，包括起病缓急、主要症状特点、病情的发展与演变、伴随症状、诊疗经过及病程中的一般情况等。4.既往史：记录患者过去的健康状况，包括曾患疾病、手术史、外伤史、输血史、过敏史等。5.个人史：包括出生地点、居住地区和居留时间、受教育程度、经济生活和业余爱好等。6.婚育史：适用于女性患者，记录结婚年龄、配偶健康状况、生育情况等。7.家族史：询问家族中是否有遗传性疾病、传染病等病史。8.体格检查：按照系统顺序进行全面、规范的体格检查，记录检查结果。重点记录与诊断相关的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。9.辅助检查：记录近期进行的与本次疾病相关的实验室检查、影像学检查等结果，并注明检查日期及检查机构。10.初步诊断：根据病史、体格检查及辅助检查结果，做出初步诊断，诊断应明确、规范，符合疾病诊断标准。11.处理意见：包括治疗方案、用药情况、饮食建议、休息要求、复诊时间等。（二）书写规范1.门诊病历应使用蓝黑墨水、碳素墨水或中性笔书写（电子病历按照相关规定执行），字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。2.病历书写应使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3.各项内容应按规定顺序填写，不得遗漏。如有遗漏或补充，应在相应位置注明日期，并签名。4.门诊病历应在患者就诊时及时完成，急诊病历应在接诊后及时书写，抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。三、考核组织与职责（一）考核组织架构成立规培门诊病历考核小组，由医院医务科、科教科、相关临床科室主任及经验丰富的高年资医师组成。考核小组设组长一名，由医务科科长担任，负责全面领导和协调考核工作。（二）职责分工1.医务科负责制定、修订和完善规培门诊病历考核制度及考核标准。组织实施考核工作，协调解决考核过程中出现的问题。汇总考核结果，定期向规培医师反馈，并将结果与绩效挂钩。对考核中发现的问题进行分析总结，提出改进措施和建议。2.科教科协助医务科开展考核工作，负责组织规培医师病历书写培训和指导。将病历考核结果纳入规培医师培训档案，作为培训结业考核的重要依据。跟踪规培医师病历书写质量改进情况，对表现优秀的规培医师进行表彰和奖励。3.临床科室主任负责本科室规培医师门诊病历书写的日常指导和监督，确保本科室规培医师严格按照要求书写病历。对本科室规培医师的病历质量进行初步审核，及时发现并纠正存在的问题。配合考核小组完成本科室规培医师的病历考核工作，提供相关资料和信息。4.高年资医师参与考核小组的病历评审工作，对规培医师的病历进行详细点评和指导。为规培医师提供病历书写示范，分享病历书写经验和技巧。协助科教科开展病历书写培训工作，提高规培医师的病历书写水平。四、考核标准（一）一般项目1.填写完整、准确，无漏项。2.各项信息与患者实际情况相符。（二）主诉1.能准确概括主要症状、体征及持续时间，导出第一诊断。2.语言简洁明了，不超过规定字数。（三）现病史1.内容完整，包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过、病程中的一般情况等。2.描述清晰，逻辑连贯，能反映疾病的发生、发展过程。（四）既往史1.记录准确，包括过去患过的疾病、手术史、外伤史、输血史、过敏史等。2.对与本次疾病相关的既往史重点描述。（五）个人史、婚育史、家族史1.询问全面，记录完整。2.对可能影响本次疾病诊断和治疗的相关信息详细记录。（六）体格检查1.检查项目齐全，顺序规范。2.记录准确，重点突出，能反映阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。（七）辅助检查1.检查结果记录准确，注明检查日期及检查机构。2.对重要检查结果进行分析和解读，与诊断相关。（八）初步诊断1.诊断明确，符合疾病诊断标准。2.诊断依据充分，能从病史、体格检查及辅助检查结果中得出。（九）处理意见1.治疗方案合理，用药正确，剂量、用法、疗程符合规范。2.饮食、休息等建议合理，复诊时间明确。（十）书写质量1.字迹清晰，无错别字、涂改、刮擦等现象。2.语句通顺，标点正确，表达准确。3.病历格式规范，各项内容填写位置正确。五、考核方式与频率（一）考核方式1.定期抽查：考核小组每月随机抽取一定数量的规培医师门诊病历进行考核。2.不定期检查：医务科、科教科及临床科室主任可随时对规培医师的门诊病历进行检查。3.专项考核：针对特定疾病或病历书写中的薄弱环节，组织专项考核。（二）考核频率1.规培医师每月至少接受一次病历考核。2.对于新入院或病历书写质量较差的规培医师，增加考核频率。六、考核评分与结果反馈（一）评分标准考核小组按照上述考核标准对每份门诊病历进行评分，满分为100分。具体评分细则如下：1.一般项目（5分）：填写完整、准确得5分，每漏一项或一项填写错误扣1分。2.主诉（5分）：能准确导出第一诊断且语言简洁得5分，主诉不准确或超过规定字数酌情扣分。3.现病史（20分）：内容完整、描述清晰得1520分，内容不完整或描述不清酌情扣分。4.既往史等（10分）：询问全面、记录完整得810分，有遗漏或记录不准确酌情扣分。5.体格检查（15分）：检查项目齐全、记录准确得1015分，项目不全或记录有误酌情扣分。6.辅助检查（10分）：结果记录准确、分析合理得810分，记录错误或分析不合理酌情扣分。7.初步诊断（10分）：诊断明确、依据充分得810分，诊断错误或依据不足酌情扣分。8.处理意见（10分）：治疗方案合理、建议明确得810分，方案不合理或建议不明确酌情扣分。9.书写质量（15分）：字迹清晰、格式规范得1215分，有字迹潦草、涂改等现象酌情扣分。（二）结果反馈1.考核结束后，考核小组应及时将考核结果反馈给规培医师本人及所在科室。2.对于病历书写质量优秀的规培医师，予以表扬和奖励；对于存在问题的规培医师，指出具体问题，并提出改进意见和建议。3.规培医师对考核结果有异议的，可在接到反馈结果后3个工作日内，向考核小组提出申诉，考核小组应进行复查，并将复查结果及时反馈给规培医师。七、奖惩措施（一）奖励1.每月评选出病历书写质量优秀的规培医师，给予全院通报表扬，并颁发荣誉证书。2.在规培医师年度考核、评优评先及结业推荐等方面，病历考核成绩优秀者予以优先考虑。3.对病历书写质量持续提高且表现突出的规培医师，给予一定的物质奖励。（二）惩罚1.对于病历考核成绩不合格的规培医师，进行诫勉谈话，要求其限期整改。2.连续两次病历考核成绩不合格的规培医师，延长其规培时间一个月，并安排针对性的强化培训。3.多次病历考核成绩不合格且经培训后仍无明显改进的规培医师，按照相关规定取消其规培资格。八、培训与改进（一）培训计划1.科教科应根据规培医师病历书写中存在的问题，制定针对性的培训计划。2.培训内容包括病历书写规范、医学基础知识、临床思维方法等。3.培训方式可采用集中授课、专题讲座、病例讨论、一对一指导等多种形式。（二）改进措施1.规培医师应针对考核中发