院感质量管理考核制度

PAGE院感质量管理考核制度一、总则（一）目的为加强医院感染质量管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据相关法律法规及行业标准，制定本考核制度。（二）适用范围本制度适用于医院内各临床科室、医技科室、后勤保障部门等所有与医疗活动相关的部门和人员。（三）考核原则1.依法依规原则：严格遵循国家有关医院感染管理的法律法规、部门规章和行业标准进行考核。2.科学公正原则：考核指标科学合理，考核方法客观公正，确保考核结果真实可靠。3.全面覆盖原则：涵盖医院感染管理的各个环节，包括预防与控制措施的落实、监测与报告、消毒隔离、无菌操作、医疗废物管理等。4.持续改进原则：通过考核发现问题，及时采取针对性措施进行整改，促进医院感染质量管理水平不断提高。二、考核组织与职责（一）院感质量管理委员会1.组成：由医院领导、相关职能部门负责人、临床科室主任、护士长及院感专职人员等组成。2.职责：负责制定和修订医院感染质量管理考核制度及相关标准。定期召开会议，研究解决医院感染管理工作中的重大问题。对医院感染质量管理考核工作进行指导和监督。审议考核结果，做出奖惩决定。（二）院感管理部门1.组成：设院感科，配备专职院感管理人员。2.职责：负责组织实施医院感染质量管理考核工作，制定详细的考核计划和方案。对各科室的医院感染管理工作进行日常监督检查，收集考核资料。对考核数据进行统计分析，撰写考核报告，提出改进建议。负责与相关部门沟通协调，落实考核结果的应用。（三）科室院感管理小组1.组成：由科室主任担任组长，护士长及兼职院感监控员为成员。2.职责：负责本科室医院感染管理工作的组织实施和自我考核。落实医院感染管理的各项规章制度和操作规程，对本科室人员进行培训和教育。定期对本科室医院感染情况进行监测，及时发现问题并采取措施整改。配合院感管理部门的考核工作，提供相关资料和数据。三、考核内容与标准（一）组织管理1.科室是否成立院感管理小组，明确成员职责，定期开展活动。2.科室是否制定年度医院感染管理工作计划和总结，计划是否合理，总结是否全面。3.医院感染管理相关制度是否健全，包括消毒隔离制度、无菌技术操作规程、手卫生制度、医疗废物管理制度等，是否组织学习并严格执行。（二）医院感染监测1.医院感染病例监测：是否及时发现、报告医院感染病例，漏报率是否符合要求（≤10%）。对医院感染病例是否进行详细的调查、分析和总结，采取有效的控制措施。2.环境卫生学监测：是否按照规定的频率和方法对重点科室、重点部位进行环境卫生学监测，如空气、物体表面、医务人员手等。监测结果是否符合卫生标准，对超标情况是否及时整改。3.消毒灭菌效果监测：对使用中的消毒剂、灭菌剂是否进行浓度监测和微生物污染监测，监测结果是否合格。对消毒、灭菌设备是否进行定期检测和维护，确保其消毒、灭菌效果。（三）消毒隔离1.科室布局是否合理，清洁区、污染区分区明确，人流、物流通道分开。2.医疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌是否符合规范要求，是否达到相应的消毒灭菌效果。3.无菌物品的管理是否规范，存放环境是否符合要求，有效期内使用，无过期、无损坏。4.医务人员手卫生依从性是否良好，手卫生设施是否完善，是否定期进行手卫生效果监测。5.医疗废物的分类收集、运送、暂存是否符合规定，是否有登记资料，交接记录是否完整。（四）无菌操作1.手术、侵入性操作等是否严格遵守无菌技术操作规程，手术切口感染率是否控制在合理范围内。2.一次性使用无菌医疗用品的管理是否规范，是否从正规渠道采购，使用后是否及时毁形、无害化处理。（五）抗菌药物使用管理1.抗菌药物的使用是否合理，是否存在无指征使用、超剂量使用、联合使用不当等情况。2.抗菌药物的使用率、使用强度是否符合规定要求，是否定期进行抗菌药物临床应用监测与评估。（六）职业防护1.医务人员是否掌握职业防护知识和技能，是否正确使用个人防护用品。2.医院是否为医务人员提供必要的职业防护用品，是否定期进行职业健康体检，建立职业健康监护档案。四、考核方法（一）日常监测1.院感管理部门定期对各科室进行日常监督检查，通过现场查看、查阅资料、人员访谈等方式，收集考核信息。2.科室兼职院感监控员每日对本科室的医院感染管理情况进行巡查，发现问题及时报告并记录。（二）定期考核1.每月对各科室进行一次全面考核，考核内容涵盖上述各项考核指标。2.每季度对重点科室进行专项考核，针对重点环节和问题进行深入检查。（三）不定期抽查1.根据医院感染管理工作的实际情况，不定期对各科室进行抽查，及时发现和解决突发问题。2.对新开展的诊疗项目、新技术应用等进行专项抽查，确保医院感染管理措施的有效落实。（四）数据收集与分析1.院感管理部门负责收集、整理考核数据，建立考核档案，对考核结果进行统计分析。2.运用统计学方法对医院感染发病率、漏报率、环境卫生学监测合格率、消毒灭菌效果合格率等指标进行分析，评估医院感染质量管理水平。五、考核结果评定与反馈（一）结果评定1.考核结果分为优秀、合格、不合格三个等级。优秀：考核得分≥90分，各项考核指标均达到要求，医院感染管理工作成绩突出。合格：考核得分6089分，基本符合医院感染管理要求，但存在一些不足之处。不合格：考核得分＜60分，存在较多问题，严重影响医院感染管理质量。2.对于在医院感染防控工作中表现特别突出的科室或个人，给予额外加分奖励，加分情况纳入考核结果评定。（二）结果反馈1.每次考核结束后，院感管理部门及时向各科室反馈考核结果，指出存在的问题和不足，提出整改建议。2.召开考核结果反馈会，与科室负责人及相关人员进行面对面沟通，共同分析原因，制定整改措施。六、奖惩措施（一）奖励1.对考核结果为优秀的科室，给予以下奖励：颁发荣誉证书，在医院内部进行通报表扬。给予一定的物质奖励，如奖金、奖品等。在科室评优评先、职称晋升等方面予以优先考虑。2.对在医院感染管理工作中表现突出的个人，给予以下奖励：颁发荣誉证书，在医院内部进行通报表扬。给予一定的物质奖励，如奖金、奖品等。在个人评优评先、职称晋升等方面予以优先考虑。（二）惩罚1.对考核结果为不合格的科室，给予以下惩罚：{此处可根据实际情况详细列举惩罚措施，如警告、限期整改、扣除科室绩效分数、取消当年评优资格等}2.对因医院感染管理工作不力导致严重后果的科室或个人，按照医院相关规定严肃处理，追究责任。七、整改与跟踪（一）整改措施1.各科室针对考核中发现的问题，制定详细的整改措施，明确整改责任人、整改期限。2.整改措施要具有针对性和可操作性，确保能够有效解决问题，提高医院感染管理水平。（二）跟踪检查1.院感管理部门对科室的整改情况进行跟踪检查，定期到科室查看整改落实情况。2.对整改不力的科室，及时督促其加大整改力度，必要时采取进一步的措施，确保整改工作取得实效。（三）持续改进1.各科室要对整改过程进行总结分析，查找问题