电子病历缋效考核制度

PAGE电子病历缋效考核制度一、总则（一）目的为加强医院电子病历系统的规范化管理，提高电子病历质量，促进医疗信息化建设，保障医疗安全，特制定本绩效考核制度。本制度旨在通过科学合理的考核机制，激励医务人员积极参与电子病历系统的应用，提升电子病历的完整性、准确性、规范性和及时性，推动医院医疗服务质量和管理水平的持续提升。（二）适用范围本制度适用于医院全体临床科室、医技科室以及涉及电子病历书写、审核、使用和管理的相关人员。（三）考核原则1.客观公正原则：考核过程应基于客观事实，依据明确的考核标准进行，确保考核结果公平、公正，不受主观因素干扰。2.全面系统原则：考核涵盖电子病历的各个环节，包括病历书写、审核、归档、利用等，全面评估电子病历系统的应用效果。3.激励导向原则：通过绩效考核，激励医务人员提高电子病历质量，积极应用电子病历系统，促进医疗服务质量的提升。4.持续改进原则：根据考核结果，及时发现电子病历系统应用中存在的问题，持续优化考核指标和方法，推动电子病历质量不断提高。二、考核内容与标准（一）电子病历书写质量1.完整性病历基本信息填写完整，包括患者姓名、性别、年龄、职业、联系方式、过敏史、既往史、家族史等。各项诊疗记录齐全，如病史采集、体格检查、辅助检查报告、诊断、治疗方案、病程记录、护理记录等，无缺项漏项。考核标准：根据病历首页及各章节内容的完整性进行评分，每缺一项扣[X]分。2.准确性诊断与病情相符，诊断依据充分，治疗方案合理。辅助检查报告结果准确，数据可靠，与病历内容相互印证。用药医嘱准确无误，剂量、用法、用药时间符合规范。考核标准：发现一处诊断错误或治疗方案不合理扣[X]分；辅助检查报告结果与病历不符一处扣[X]分；用药医嘱错误一处扣[X]分。3.规范性病历书写符合《病历书写基本规范》及相关医疗行业标准，使用规范的医学术语、缩写和符号。病程记录格式规范，内容详实，有病情变化分析、诊疗措施调整及效果评估等。医嘱开具规范，字迹清晰，不得涂改，如需修改应按规定进行。考核标准：病历书写不规范一处扣[X]分；病程记录不符合要求一处扣[X]分；医嘱开具不规范一处扣[X]分。4.及时性首次病程记录在患者入院后[X]小时内完成。日常病程记录根据病情变化及时书写，病危患者随时记录，病重患者至少每天记录一次，病情稳定患者至少[X]天记录一次。手术记录、麻醉记录、术后首次病程记录等在规定时间内完成。考核标准：未按时完成首次病程记录扣[X]分；病程记录未按时书写一处扣[X]分；手术、麻醉等相关记录未按时完成扣[X]分。（二）电子病历审核质量1.审核及时性科室病历质控员应在规定时间内完成本科室出院病历的初审，一般病历在出院后[X]个工作日内完成，疑难复杂病历在出院后[X]个工作日内完成。医院病历管理部门应在规定时间内完成终末病历审核，一般病历在收到科室初审合格后的[X]个工作日内完成，疑难复杂病历在收到科室初审合格后的[X]个工作日内完成。考核标准：未按时完成初审一处扣[X]分；未按时完成终末审核一处扣[X]分。2.审核准确性审核人员应认真细致，对病历中的错误、缺陷进行准确识别和标注，提出合理的修改意见。审核后病历质量明显提高，错误率显著降低。考核标准：审核发现一处明显错误或缺陷未标注扣[X]分；经审核后病历仍存在较多错误扣[X]分。3.审核记录完整性审核人员应详细记录审核过程中发现的问题及修改意见，记录内容准确、完整。审核记录应妥善保存，以备查阅。考核标准：审核记录不完整一处扣[X]分；审核记录丢失扣[X]分。（三）电子病历归档与利用1.归档及时性病历应在规定时间内完成归档，出院病历归档率达到[X]%以上。归档病历应按照规定的存储格式和路径进行保存，确保数据安全、完整。考核标准：归档率每降低[X]个百分点扣[X]分；未按规定归档一处扣[X]分。2.利用效率电子病历系统应具备高效的检索、查询功能，方便医务人员随时调阅病历资料。病历利用率高，为临床诊断、治疗、科研、教学等工作提供有力支持。考核标准：检索、查询功能出现故障影响病历调阅一次扣[X]分；病历利用率低扣[X]分。三、考核方法与流程（一）考核方法1.定期检查：医院病历管理部门定期对各科室电子病历进行抽查，检查病历书写质量、审核情况及归档利用情况。2.数据统计分析：利用电子病历系统的数据统计功能，对病历书写的完整性、准确性、规范性、及时性等指标进行统计分析，作为考核依据。3.患者反馈：收集患者对电子病历使用的意见和建议，如病历可读性、信息准确性等，纳入考核范围。（二）考核流程1.科室自评：各科室每月对本科室电子病历质量进行自查自评，填写自评表，对存在的问题进行分析总结，并制定改进措施。2.医院抽查：医院病历管理部门定期对各科室电子病历进行抽查，每次抽查数量不少于本科室当月出院病历总数的[X]%。3.结果反馈：病历管理部门将抽查结果及时反馈给各科室，指出存在的问题及不足之处，并提出整改要求。4.整改落实：各科室根据反馈结果，组织相关人员进行整改，针对存在问题制定具体整改措施，明确整改责任人及整改期限。5.考核汇总：病历管理部门每月对各科室电子病历考核情况进行汇总，计算各科室当月考核得分。6.结果公示：考核结果在医院内部进行公示，公示期为[X]个工作日。对公示期间提出的异议，病历管理部门进行调查核实，并将最终考核结果通报各科室。四、考核结果应用（一）与绩效挂钩1.将电子病历绩效考核结果与科室绩效奖金挂钩，根据考核得分按比例发放科室绩效奖金。考核得分越高，科室获得的绩效奖金越多。2.设立电子病历质量单项奖励，对电子病历书写质量高、审核认真负责、归档及时规范的科室和个人给予额外奖励。（二）个人评优评先1.电子病历绩效考核结果作为医务人员个人评优评先的重要依据之一。在评选优秀医师、优秀护士、先进工作者等荣誉称号时，优先考虑电子病历考核成绩优秀的人员。2.对于电子病历考核成绩连续排名靠后的个人，医院将进行诫勉谈话，督促其改进工作，提高电子病历质量。（三）培训与发展1.根据电子病历考核结果，分析各科室及医务人员存在的共性问题和薄弱环节，针对性地开展培训和辅导，提高医务人员电子病历书写和应用能力。2.对于电子病历考核成绩优秀的科室和个人，医院将在培训资源、进修机会等方