基层医保经办 考核制度

PAGE基层医保经办考核制度一、总则（一）目的为加强基层医保经办机构管理，规范服务行为，提高服务质量和效率，保障医保基金安全，根据国家相关法律法规和医保行业标准，制定本考核制度。（二）适用范围本制度适用于基层医保经办机构及其工作人员。（三）考核原则1.客观公正原则：考核过程和结果应基于客观事实，公平公正地评价基层医保经办机构及其工作人员的工作表现。2.全面考核原则：涵盖医保经办工作的各个环节，包括业务办理、服务质量、基金管理等方面。3.激励约束原则：通过考核，激励先进，鞭策后进，促进基层医保经办机构不断提升工作水平。二、考核内容与标准（一）业务办理1.参保登记准确性：参保信息录入准确无误，无漏登、错登现象。及时性：在规定时间内完成参保登记工作，确保参保人员及时享受医保待遇。2.费用报销审核把关：严格审核报销材料，确保报销费用符合医保政策规定，杜绝不合理报销。办理效率：按照规定流程及时办理报销业务，缩短报销周期。3.关系转移流程规范：遵循医保关系转移的相关规定，办理手续齐全、规范。信息传递：及时准确传递医保关系转移信息，确保参保人员医保待遇不受影响。（二）服务质量1.服务态度热情主动：对待参保群众热情礼貌，主动解答疑问，提供优质服务。耐心细致：耐心倾听参保人员诉求，细致办理业务，避免因服务态度问题引发投诉。2.服务设施场所环境：经办服务场所整洁、舒适，布局合理，方便参保人员办事。设备配备：配备必要的办公设备和服务设施，确保正常运行，满足业务办理需求。3.信息化服务系统操作：熟练掌握医保信息系统操作，确保业务办理顺畅，信息准确录入。网上服务：积极推广网上医保服务平台，引导参保人员通过线上渠道办理业务，提高服务便捷性。（三）基金管理1.基金安全制度执行：严格执行医保基金财务管理制度，确保基金收支合规。风险防控：加强基金风险防控，防止基金流失和违规使用。2.财务管理账目清晰：财务账目记录准确、完整，账目相符。报表报送：按时、准确报送医保基金财务报表。（四）政策执行1.政策宣传宣传到位：通过多种渠道广泛宣传医保政策，提高参保人员政策知晓率。解读准确：对医保政策进行准确解读，避免误导参保人员。2.政策落实严格执行：不折不扣执行医保政策，确保政策惠及广大参保群众。监督检查：定期开展政策执行情况监督检查，及时发现和纠正问题。三、考核方式与周期（一）考核方式1.日常检查：由上级医保部门定期或不定期对基层医保经办机构进行实地检查，查看业务办理情况、服务设施状况等。通过现场观察、查阅资料、系统数据比对等方式，及时发现问题并记录。2.专项检查：针对医保经办工作中的重点环节和突出问题，开展专项检查。如在医保基金专项治理期间，重点检查基金使用的合规性；在打击欺诈骗保专项行动中，检查基层经办机构对医保政策的执行和风险防控情况。3.参保人员满意度调查：通过问卷调查、电话回访、在线评价等方式，收集参保人员对基层医保经办机构服务质量的评价和意见。调查内容包括服务态度、办理效率、政策解答等方面，以量化的方式反映参保人员的满意度。4.数据统计分析：利用医保信息系统和财务数据，对基层医保经办机构的业务数据、基金收支数据等进行统计分析。通过数据对比，分析业务办理的准确性、及时性，基金管理的合规性等情况，发现潜在问题和风险点。（二）考核周期考核周期为自然年度。每年年初制定详细的考核计划，明确考核方式、时间安排和具体要求。在年度内按照考核计划有序开展各项考核工作，年底进行综合评定。四、考核结果评定与应用（一）考核结果评定1.评分标准：根据各项考核内容的标准，对基层医保经办机构及其工作人员进行量化评分。业务办理、服务质量、基金管理、政策执行等各项内容分别设定相应的分值权重，如业务办理占[X]%，服务质量占[X]%，基金管理占[X]%，政策执行占[X]%。各项内容根据考核情况进行打分，最终汇总得出综合得分。2.评定等级：考核结果分为优秀、良好、合格、不合格四个等级。综合得分在[具体分数区间1]及以上为优秀；得分在[具体分数区间2]至[具体分数区间1]之间为良好；得分在[具体分数区间3]至[具体分数区间2]之间为合格；得分低于[具体分数区间3]为不合格。（二）考核结果应用1.表彰奖励：对考核结果为优秀的基层医保经办机构及其工作人员，给予表彰和奖励。表彰形式可以包括颁发荣誉证书、给予物质奖励等，激励其继续保持良好工作状态，发挥模范带头作用。2.绩效挂钩：将考核结果与基层医保经办机构及其工作人员的绩效工资挂钩。优秀等级的给予较高比例的绩效奖励；良好等级适当给予绩效奖励；合格等级维持原有绩效水平；不合格等级扣减一定比例的绩效工资，以体现考核结果对绩效分配的激励约束作用。3.培训提升：针对考核中发现的问题和不足，对基层医保经办机构及其工作人员进行有针对性的培训。对于业务办理不熟练、政策执行不到位等方面的问题，组织专题培训，提升其业务能力和政策水平。4.整改督促：对考核结果为不合格的基层医保经办机构，下达整改通知书，明确整改要求和期限。上级医保部门对整改情况进行跟踪检查，督促其限期整改到位。如整改不力，将采取进一步的措施，如暂停部分业务办理、进行通报批评等。五、申诉与复查（一）申诉基层医保经办机构及其工作人员对考核结果有异议的，可以在考核结果公示期内向考核组织部门提出申诉。申诉时应提交书面申诉材料，说明申诉理由和相关证据。（二）复查考核组织部门收到申诉材料后，应及时进行复查。复