病毒性肝炎诊疗规范

病毒性肝炎

病毒性肝炎(viralhepalilis)是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身

性传染病。目前按病原学明确分类的有甲型、乙型、丙型、丁型、戊型五型肝炎病毒，分别

引起相应的病毒性肝炎，即甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎和戊型肝炎。各型病

毒性肝炎临床表现相似，以疲乏、食欲减退、厌油、肝功能异常为主，部分病例出现黄疸。

甲型和戊型主要表现急性感染，经粪口传播；乙型、丙型和丁型多呈慢性感染，少数病例可

发展为肝硬化或肝细胞癌，主要经血液、体液等胃肠外途径传播。

［诊断要点】

(一)流行病学资料

甲型肝炎：1.注意当地甲型肝炎流行情况；2.病前半月至一个半月有无甲型肝炎患者密

切接触史；个人、集体饮食卫生状况；去外地或国外旅游、出差。3.食物或水型暴发，起病

前进食未煮熟海产品如毛蝴、蛤蝌或饮用污染水等。4.儿童及青少年为好发病年龄以及秋、

冬和春季高峰，皆有利于甲型肝炎的诊断。

乙型肝炎：1.输血、不洁注射史；2.与HBV感染者密切接触史或有HBV感染家庭聚集

史；3.出生于HBsAg阳性母亲的婴幼儿；4.手术、血液透析、器官移植、多个性伴侣等。

丙型肝炎：1.输血及应用血制品史；2.静脉吸毒、血液透析、多个性伴侣史；3.母亲为

HCV感染者；4.与HCV感染者有密切接触史等。

丁型肝炎：1.输血、不洁注射史；2.与HBV感染者密切接触史或有HBV感染家庭聚集

史：3.出生于HBsAg阳性母亲的婴幼儿；4.手术、血液透析、器官移植、多个性伴侣等。

戊型肝炎：1.注意发病前2月内是否到过疫区、有不良饮食习惯、进食未煮熟食物或饮

用生水、或与戊型肝炎患者有密切接触等，如当地有戊肝暴发流行则更有助于诊断；2.可籍

水或食物型传播引起暴发流行，暴发以水传播为主；3.流行发病多见于雨季或洪水后，散发

病例季节不明显；4.多见于成年人。

(二)临床表现

潜伏期：各型肝炎的潜伏期不同，甲型肝炎2〜6周，平均4周；乙型肝炎1〜6个月，

平均3个月；丙型肝炎2周〜6个月，平均4()天；丁型肝炎4〜20周；戊型肝炎2〜9周，

平均6周。

’1.急存肝炎：包括急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎，各型病毒均可引起。

1.1急性黄疸型肝炎：临床经过的阶段性较为明显，可分为三期。黄疸前期：多以发

热起病，伴以全身乏力、食欲不振、恶心、呕吐、厌油、腹胀、肝区痛、尿色加深等，肝功

能改变主要为ALT升高，本期一般持续5〜7天。黄疸期；尿色加深，巩膜及皮肤出现黄染,

且逐日力口深，多于数日至2周内达高峰，然后逐渐下降。在黄疸出现后发热很快消退，而胃

肠道症状及全身乏力则渐进加重，至黄疸即将消退时可迅速改善。黄疸明显时可出现皮肤搔

痒，大便颜色变浅，心动过缓等症状。儿童患者黄疸较轻，且持续时间较短。本期肝肿大达

肋缘下1〜3cm,有明显触痛及叩击痛，部分病例有轻度脾肿大，肝功能检查ALT和胆红素

升高，尿胆红素阳性，本期持续约2〜6周。恢复期：黄疸消退，精神及食欲好转，肿大的

肝脏逐渐回缩，触痛及叩击痛消失，肝功能逐渐恢复正常。本期约持续1〜2个月。总病程

2〜4个月。

1.2急性无黄疸型肝炎：起病大多徐缓，临床症状较轻，仅有全身乏力、食欲下降、

恶心、腹胀、肝区痛，肝大，有轻压痛及叩痛等，多无发热，不出现黄疸，肝功能改变主要

是ALT升高。恢复较快，病程多在3个月内。有些病例无明显症状，仅在体检时被发现有肝

功能异常。

急性甲型肝炎起病相对较早，多有发热，黄疸前期短，消化道和呼吸道症状较明显。急

性乙型肝炎起病慢，常无发热，在黄疸前期常见皮疹、关节痛等血清病样表现。急性丙型肝

炎多无明显症状，少数有低热、乏力，血清ALT轻中度升高，黄疸型较少，黄脂程度较轻，

无黄疸型占2/3以上。急性丁型肝炎表现为两种状态：与乙肝病毒同时感染时，临床多表现

为黄疸型，有时可见双峰ALT升高；与乙肝病毒重叠感染时，病情常较重，ALT升高可持续

数月，多向慢性肝炎发展，部分可进展为肝衰竭。戊型肝炎类似于甲型肝炎，但黄疸前期长,

淤胆症状常见，病情较重，尤其是老年患者和妊娠后期的孕妇合并戊型肝炎容易发生肝衰竭。

2.慢性肝炎急性肝炎病程超过6个月；或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史，

本次乂因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者;发病日期不明或虽无肝炎病史，

但艰据症状、体征、实验室检查、B超检查，综合分析符合慢性肝炎特征者：肝组织病理学

检查符合慢性肝炎者，均可诊断为慢性肝炎。

慢性肝炎依据病情轻重可分为轻、中、重三度。

①轻度慢性肝炎：病情较轻，可反复出现乏力、头晕、食欲有所减退、厌油、尿黄、

肝区不适、睡眠欠佳、肝稍大有轻触痛、可有轻度脾大。部分病例症状、体征缺如。肝功能

指标仅1〜2项轻度异常；

②中度慢性肝炎：症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间；

③重度慢性肝炎：有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便渡等，

伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛送、脾大并排除其他原因，但无门静脉高压症。实验室检查血清

ALKAST反豆或持续升高，白蛋白降低或白球比值异常、丙种球蛋白明显升高。除前述条

件外，凡白蛋白W32g/L,胆红素>5倍正常值上限、凝血酶原活动度60%〜40%,胆碱酯酶

V2500U/L,四项检测中有一项达上述程度者即为重度慢性肝炎。

慢性乙型肝炎依据HBeAg阳性与否可分为HBeAg阳性或HBeAg阴性慢性乙型肝炎。

3.重型肝炎（肝衰竭）：

3.1分类：根据病情发速度和病理组织学特征，肝衰竭可分为四类：

急性肝衰竭：急性起病，2周内出现II度及以上肝性脑病（按N度分类法划分）并有以下

表现者：①极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状；②短期内黄

疸进行性加深；③出血倾向明显，PTAW40%,且排除其他原因；④肝脏进行性缩小。

亚急性肝衰竭：起病较急，15天〜26周出现以下表现者：①极度乏力，有明显的消化

道症状；②黄疸迅速加深，血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升217.1umol

/L：③凝血酶原时间明显延长，PTAW40%并排除其他原因。

慢加急性（亚急性）肝衰竭：在慢性肝病基础上，短期内发生急性肝功能失代偿的主要

临床表现。

慢性肝衰竭：在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿，表现为：①有腹水或其

他门静脉高压表现；②可有肝性脑病；③血清总胆红素升高，白蛋白明显降低；④有凝

血功能障碍，PTAW40%。

3.2分期：根据临床表现的浬重程度，亚急性肝衰竭和慢加急性（亚急性）肝衰竭可分为

早期、中期和晚期。

早期：①极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状；②黄疸进行性加

深，血清总胆红素2171umol/L或每日上升217.1umol/L；③有出血倾向，凝血酶原活

动度（PTA）<40%：（4）未出现肝性脑病或明显腹水。

中期：在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者。①出现II

度以下肝性脑病和（或）明显腹水；②出血倾向明显（出血点或瘀斑），且20%VPTAW30%。

晚期：在肝衰竭中期表现基础上，出现以下三条之一者。①有难治性并发症，例如肝

肾综合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等；②出现III度以上肝性

脑病；③有严重出血倾向（注生部位瘀斑等），PTAW20%。

4.淤胆型肝炎：

以肝内淤胆为主要表现的一种特殊临床类型，亦称毛细胆管型肝炎。急性淤胆型肝炎起

病类似急性黄胆型肝炎，大多数病人可恢复。在慢性肝炎或肝硬化基础上发生上述表现者，

为慢性淤胆型肝炎。有梗阻性黄疸临床表现：皮肤瘙痒，大便颜色变浅，肝大。肝功能检查

血清TBil明显升高，以直接胆红素为主，丫一谷氨酰转肽酶、碱性磷酸的，总胆汁酸，胆

固醉等升高。黄疸深，消化道症状较轻，ALT、AST升高不明显，PT无明显延长，PTAA60%,

尿胆红素强阳性而尿胆原阴性。

5.肝炎肝硬化：

根据肝脏炎症活动情况分为活动性与静止性两型。

①活动性肝硬化：有慢性肝炎的表现，乏力及消化道症状明显，特别是存在黄疸，ALT

升高，白蛋白下降。肝伴有腹壁、食管静脉曲张，腹水，肝缩小质地变硬，脾进行性增大，

门静脉、脾静脉增宽等门静脉高压征。

②静止性肝硬化：无肝脏炎症活动的表现，症状轻或无特异性，可有上述体征。ALT

正常，无明显黄疸，肝质地硬，脾大，伴有门静脉高压症。

根据肝组织病例儿及临床表现分为代偿期肝硬化和失代偿期肝硬化。

①代偿性肝硬化：为早期肝硬化，一般属Child-PughA级。可有轻度乏力、食欲减少

或腹胀症状，但无明显肝功能衰竭表现。血清白蛋白降低，但仍235g/L,胆红素＜35umol/L,

凝血酶原活动度多＞60$。血清ALT及AST轻度升高，AS二可高于ALT,Y一谷氨酰转肽酣可

轻度升高。可有门静脉高压症，如轻度食管静脉曲张，但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。

②失代偿性肝硬化：为中晚期肝硬化，一般属Child-PughB、C级。有明显肝功能异

常及失代偿征象,如血清白蛋白V35g/L,A/G＜1.0,明显黄疸，胆红素＞35nmol/L,ALT

和AST升高，凝血酶原活动度V60%。患者可出现腹水、肝性脑病及门静脉高压症引起的食

管、胃底静脉明显曲张或破裂出血。

（三）病原学诊断

主要依据检测病毒血清免疫学标志物或病毒核酸。

甲型肝炎：血清抗-HAVIgM阳性、急性期及恢复期双份血清抗-H.AV总抗体滴度呈4倍

以上升高、急性早期的粪便免疫电镜查到HAV颗粒或HA-Ag、或血清、粪便中检出HAVRNA。

具有以上任何一项阳性即可确诊为HAV近期感染。

乙型肝炎：血清HBsAg阳性、血清HBVDNA阳性、血清抗-HBcTgM阳性、肝内HBcAg

阳性或HBsAg阳性或IIBVDNA阳性，以上均为乙肝病毒感染,

丙型肝炎：血清抗-HCV或HCVRNA阳性。

丁型肝炎：血清抗-HD-IgM阳性、抗-HD阳性、HD-Ag阳性、血清HDVRNA阳性、或肝

组织内HD-Ag阳性，以上均为丁肝病毒感染，可与HBV同时或重叠感染。

戊型肝炎：急性期血清抗-HEVT酬阳性、急性期粪便免疫电镜找到HEV颗粒、或急性

期抗-HEV阴性而恢复期阳转者。

【确立诊断】

病毒性肝炎完整的诊断包括临床诊断与病原学诊断，如有肝组织病理学检查，将结果附

后。正确的书写方式如：①病毒性肝炎，甲型（或戊型），急性黄疸型（或急性无黄疸型）;

②病毒性肝炎，乙型（或乙型和丁型同时感染），急性黄疸型；③HBeAg阳性慢性乙型肝

炎，（中度），G2S3（炎症活动程度2；纤维化程度3）；④病毒性肝炎，乙型，慢加急性肝

衰竭，早期（或中期或晚期）。

【鉴别诊断】

1.急性黄疸型肝炎：①黄疸前期：应与上呼吸道感染、传染性单核细胞增多症、风湿

热及胃肠炎等相鉴别。②黄疸期：应与其它可引起黄疸的疾病相鉴别，如药物性肝炎，钩

端嘿旋体病、胆囊炎、胆石症等。黄疸持续较久者，须与肝癌，胆管癌，咦头癌等相鉴别。

2.无黄疸型肝炎及慢性肝炎：应与可引起肝（脾）肿大及肝功损害的其它疾病相鉴别，

如慢性血吸虫病、华支睾吸虫病，药物性或中毒性肝炎，脂肪肝，酒精性肝炎，自身免疫性

肝炎等。

3.肝衰竭：应与其它原因引起的严重肝损害，如药物中毒、妊娠急性脂肪肝、肝豆状核

变性等进行鉴别。急性肝衰竭临床黄疸尚不明显时，应注意与其它原因引起的消化道大出血、

昏迷、神经精神症状相鉴别。

【预后】

1.急性肝炎：大多数能在3个月内恢复健康。甲型肝炎预后良好，病死率为0.01%；急

性乙型肝炎高达90%可完全康复，10%可转为慢性肝炎；急性丙型肝炎有超过50%的机会转为

慢性肝炎；急性丁型肝炎重叠HBV感染时70%转为慢性肝炎；戊型肝炎预后较好，病死率为

但孕妇合并戊型肝炎病死率为10%~40机

2.慢性肝炎：轻度慢性肝炎预后较好；重度慢性肝炎预后较差，多数将发展为肝硬化，

少部分转为肝癌；中度慢性肝炎的预后介丁轻至重度之间。

3.肝衰竭：预后最差，病死率为50%~70%,存活者常发展为坏死后肝硬化。

4.淤胆型肝炎：预后较好，黄疸长期不退者易发展为胆汁性肝硬化。

5.肝炎肝硬化：活动性、失代偿期肝硬化预后较差，5色生存率不足20%,而静止性、

代喈期肝硬化预后较好。

【治疗原则】

病毒性肝炎主要采用综合疗法，以充足的休息、合理营养为主，根据不同病情给予适当的药

物辅助治疗，同时避免饮洒、过劳和使用损害肝脏药物。

（一）急性肝炎，

以一般治疗及对症支持治疗为主，急性期应进行隔离。早期必须卧床休息；进食易消化、

适合患者口味的清淡饮食，维持足够的热量、蛋白质和维生素类，特别是维生素C和B族等。

若患者食欲不振，进食过少，可由静脉补充葡萄糖液及维生素C；并据病情给予甘草酸类、

水飞蓟素类及其他中药方剂治疗，但护肝药物不宜太多，以免加重肝脏负担。

急性乙肝无需抗病毒治疗，但急性丙肝因易转为慢性，故早期抗病毒治疗可降低慢性化

率，可选用普通干扰素或聚乙二醇干扰素加利巴韦林联合治疗，疗程24周。

（二）慢性肝炎：

根据病情采取综合治疗的方案，主要是合理的休息、营养、心理辅导，改善和恢复肝功

能，调节机体免疫，抗病毒，抗肝纤维化等治疗，其中重点是抗病毒治疗"

1.一般治疗

（1）适当休息：症状明显或病情较重者应强调卧床休息，卧床可增加肝脏血流量，有

助恢复。病情轻者以活动后不觉疲乏为度。

（2）合理饮食：适当的高蛋白、高热量、高维生素的易消化食物有利肝脏修复，不必

过分强调高营养，以防发生脂肪肝，避免饮酒。

（3）心理辅导：使病人有王确的疾病观，对肝炎治疗应有耐心和信心。切勿乱投医，

以免延误治疗。

2.药物治疗

（1）改善和恢复肝功能：①非特异性护肝药：维生素类，还原性谷胱甘肽，葡萄糖醛

酸内酯等；②降酶药：五味子类、甘草酸类、垂盆草等；③退黄药物：丹参、苦参碱、苦黄、

茵呃黄、门冬氨酸饵镁、前列腺素E1、腺甘蛋氨酸，低分子右旋糖酎、苯巴比妥、山贯若

碱、皮质激素等。皮质激索须慎用，症状较轻，肝内淤胆严重，其他退黄药物无效，无禁忌

证时可选用。

（2）免疫调节：胸腺素a：或胸腺肽、转移因子、特异性免疫核糖核酸、细胞因子及

某些多糖类中草药。

（3）抗肝药维化：主要有丹参、冬虫夏草、核仁提取物、Y干扰素、复方牛胎肝提取

物、复方鳖甲软肝片等。

（4）抗病毒治疗：目的是抑制病毒复制，减少传染性，改善肝功能，减轻肝组织病变,

提庙生活质量，减少或延缓肝硬化、肝衰竭和HCC的发生，降低病死率。符合适应证者应尽

可能进行抗病毒治疗。

慢性乙型肝炎的抗病毒治疗

慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制HBV,减轻肝细胞炎症坏死及肝

纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延

长存活时间。抗病毒药物主要有干扰素和核甘（或核甘酸）类似物两大类。

①干扰素a：有普通干扰素和聚乙二醇干扰素两种。治疗方案为普通干扰素每次

3MIT5MU,推荐剂量为5MU,隔口1次，皮下或肌肉注射，疗程1年。或选用聚乙二醇干扰

素a-2a180ng或聚乙二醇干扰素a-2b1.0~l.5ug/kg每周1次，皮下或肌肉注射，疗

程1年。治疔前要评估干扰素的适应证，治疗期间要定期乂查肝功能、白细胞、血小板以及

血糖、甲状腺素等，并密切观察其不良反应，必要时需停药：

②拉米夫定：为双脱氧硫代胞喀呢核昔的异构体，对HBVDNA的复制具有较强的抑制能

力，应用剂量为iOOmg每日1次。疗程不确定，多数病人需要长期服药，停药病情易反复。

耐受性良好，但病毒耐药变异较高，导致疗效下降，需要调整治疗方案。

③替比夫定：为合成的胸腺嚏呢核昔类似物，具有强大的病毒抑制能力，600mg每口1

次，疗程不确定，HBeAg血清转换率相对较高，治疗期间注意复查血清肌酸激酣。替比夫定

具有良好的耐受性和安全性，耐药率相对较低。

④恩替卡韦：为脱氧鸟噂吟核苗的碳环类似物，具有强大的病毒抑制能力和很低的耐药

率，耐受性和安全性均较好。0.5mg每日1次，疗程不确定。

⑤阿德福韦：为腺喋吟核甘单磷酸类似物，10mg每日1次，具有中等抑制HBVDNA复

制的能力。当上述药物在治疗中产生病毒耐药时，加用阿德福韦可明显抑制病毒的复制。阿

德福韦的耐药率较低，疗程不确定，治疗期间注意复查血肌酎和血磷。

⑥替诺福韦：为5'-单磷酸腺甘类似物，已经在欧美国家上市，具有强大的病毒抑制能

力和很低的耐药率，对治疗拉米夫定等耐药的患者具有良好疗效。TDF与阿德福韦酯结构用

似，但肾毒性较小，治疗剂量为每日300mg。本药在我国尚未被批准上市。治疗期间注意复

查血肌酊，疗程不确定。

慢性丙型肝炎的抗病毒治疗：

干扰素联合利巴韦林是丙型肝炎抗病毒治疗的国际标准化方案。普通干扰索每次

3Ml05MU,或复合干扰素9~15ug,隔日1次，皮下或肌肉注射。选用长效干扰素剂量为：

聚乙二醇干扰素a-2a135^180ug或聚乙二醇干扰素Q-2bL0~1.5ug/kg每周1次，皮

下或肌肉注射。同时服用利巴韦林800"1000nig/do治疗期间要密切观察干扰素和利巴韦林

的不良反应，定期复查血常规、血糖和甲状腺素等，如血红蛋白＜80g/L,需停用利巴韦林。

在治疗期间和停药后6个月内避孕。

（三）重型肝炎

没有特效的治疗方法，原则上以支持和对症的综合性治疗为基础，采取控制肝脏炎症，

促进肝细胞再生，预防和控制各种并发症，以及人工肝支持治疗，必要时需行肝移植治疗。

1.一般和支持疗法：严格卧床休息、精心护理，密切观察病情，防止继发感染；维持足

够的热量和维生素（B族、C、K）,昏迷者禁食蛋白质；可输入新鲜血浆、白蛋白；注意液

体出入量平衡，维持水、电解质和酸碱平衡；禁用对肝脏有损害的药物。

2.控制肝脏炎症、坏死和抗病毒治疗：可选用甘草酸制剂，还原性谷胱甘肽等；急性、

亚急性或慢加急性肝衰竭早期，可考虑应用琥珀酰氢化可的松，剂量不宜偏大，时间不宜过

长：一般5〜7天为一疗程；对HBVDNA阳性患者应尽早应用核苜类似物抗病毒治疗，对长

期治疗及预后有重要意义。

3.促进肝细胞再生：

（1）胰高糖素一胰岛素（GT）疗法：胰高糖素Img及普通胰岛素10U,加于10%葡萄

糖液500ml内静脉滴注，每日1次，疗程2周；

（2）肝细胞生长因子（HGF）：120^200mg/d静脉滴注，疗