带状疱疹的诊疗规范

带状疱疹的诊疗规范

一：定义：

为水痘-带状疱疹病毒（VZV）引起的原发感染为水痘疹，复

发表现为带状疱疹的疾病。机体初次感染后病毒潜伏于神经细胞

内，机体免疫力下降时病毒再次活化沿感觉神经纤维下行至皮肤

某一区域增殖，发生带状疱疹。

二：病因及发病机制：

①带状疱疹发病危险因素：

高龄、细胞免疫缺陷、遗传易感性、机械性创伤、系统性疾

病（如糖尿病、肾脏病、发热、高血后等）、近期精神压力大、

劳累等是常见诱因。

②水痘-带状疱疹病毒（VZV）初次感染在童年，经飞沫和（或）

接触引起原发感染，病毒经血液扩散进入表皮细胞引起水痘疹,

后进入皮肤粘膜感觉神经，通过轴突逆向输送到临近脊神经后根

感觉神经节或颅神经感觉神经节，永久潜伏在神经元中，当免疫

力降低时病毒复活通过感觉神经轴突转移到皮肤，从一个细胞传

播到另一个细胞穿透表皮引起带状疱疹，分布于受累感觉神经根

支配的皮区。一般一生只复发一次，免疫缺陷者可同一皮节发生

两次带状疱疹，极少数复发数多次，一般发生于老年和免疫功能

低下者。带状疱疹在出疹后至皮损结痂前有传染性，避免接触易

感者直至皮损结痂（易感者包括：孕妇、婴儿、免疫缺陷患者）。

三：临床表现：

1:常见临床表现：

发生部位常见肋间神经和颅神经支配皮区【三叉神经（包括

眼支上颌支下颌支）/面神经/听神经】、腰能段神经受累少。皮

损沿某一周围神经区域呈带状排列，多发生在身体的一侧，一般

不超过正中线。神经痛可在发疹前（数天到数周）、发疹时及皮

损痊愈后出现，为刺痛、烧灼痛、微小刺激引发疼痛（痛觉敏感）

多为阵发，也可持续性，之后出现红斑或斑丘疹，逐渐出现成族

小水疱，最后皮肤结痂，过程通常为2-3周（偶见免疫缺陷者呈

慢性病程持续数月反复出现小水疱）。有时仅有红斑或丘疹而无

水疱称“顿挫型带状疱疹”。极少数仅有皮区痛无皮疹称“无疹

型带状疱疹”。

2：特殊临床类型：

①眼带状疱疹：多见老年人，单侧眼睑肿胀，结膜充血，疼

痛剧烈，常伴同侧头部疼痛，引起溃疡性角膜炎、巩膜炎、虹膜

睫状体炎、上睑下垂眼外肌瘫痪、三叉神经鼻睫支引起鼻尖鼻翼

出水疱、继发青光眼、白内障、视力丧失等需眼科专科治疗。（三

叉神经分三支：眼神经、上颌神经、下颌神经。眼神经从三叉神

经节发出后最终传到眼裂以上头面部的皮肤、额神经、泪腺神经

和鼻睫神经。额神经位于上睑提肌的上方；泪腺神经位于泪腺和

上睑的皮肤中；鼻睫神经分布于泪囊、鼻腔黏膜、眼球、下睑以

及鼻背等皮肤。上颌神经：属感觉性神经，由眶下神经、上牙槽

神经和额神经组成。眶下神经分布在下睑、上唇、鼻的外侧部和

颊部皮肤上，一旦受到损害就会导致支配区发生障碍；上牙槽神

经：由上牙槽后支、上牙槽中支以及上牙槽前支三部分构成；额

神经分布在颤部皮肤，如果受到损伤会导致分布区感觉发生障碍。

下颌神经：属混合性神经，运动神经支配题肌、咬肌、翼状肌。）

②耳带状疱疹：潜伏在面神经膝状神经节内的病毒侵犯面神经膝

状神经节及邻近听神经，引起一侧周围性面瘫、硬腭和舌部疼痛

及疱疹及味觉丧失、同侧耳痛及疱疹及听力障碍和眩晕平衡障碍,

大多不能完全恢复，严重时波及颅内引局部脑膜炎，本病通常使

用激素及神经营养剂治疔。面瘫、耳痛及外耳道疱疹三联在，称

为Ramsay-Hunt综合征；③侵犯中枢神经系统：侵犯大脑实质和

脑膜时，发生病毒性脑炎和脑膜炎；⑥侵犯内脏神经纤维：致急

性胃肠炎、膀胱炎，表现为腹部绞痛、排尿困难、尿潴留等；⑦

播散性带状疱疹：免疫缺陷者（恶性肿瘤及年老体弱）出现病毒

血症，引起皮肤播散和内脏播散，引起播散性皮肤带状疱疹及内

脏炎症导致肺炎、肝炎、脑炎及弥散性血管内凝血（DIC）,即

使抗病毒内脏扩散的病死率也在5%-15陶多数死于肺炎。严重

免疫抑制可无皮损直接内脏扩散。⑧其他：尚有大疱性、出血性、

坏疽性表现的带状疱疹。

3：并发症表现：①疱疹后神经痛（PHN）：皮疹消退后持续

超过4w的疼痛，为病毒持续性复制造成神经细胞和轴突受损，

造成背角和神经节瘢痕萎缩、表皮丧失神经支配，持续数周、数

月、偶尔数年。②皮肤慢性后遗症：包括色素减退及色素脱失性

类天疱疮等。

五：治疗（病程通常自限性约2-3周，愈后可色素减退脱失

或瘢痕）：治疗目的是缓解急性期疼痛/缩短皮损持续时间防止

皮损扩散，从而预防或减轻PHN等并发症。

1：抗病毒：缩短病程/加速皮疹愈合/减少新皮疹形成/减少

病毒播散到内脏，降低疱疹后神经痛发生率、严重程度及持续时

间。

抗病毒时机：发疹后24〜72h内开始使用迅速达到并维持

有效浓度，获得最佳治疔效果，症状出现后72h内迅速达到有效

药物浓度；72h之后有内脏播散的疱疹、持续眼和耳带状疱疹、

以及免疫功能缺陷者也应该抗病毒；即使症状出现72h后抗病毒

药仍对预防PHN（带状疱疹后神经痛）有效。

抗病毒药物：包括阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦、溪夫定

和瞬甲酸钠。阿昔洛韦0.4〜0.8g/5次/日/7d（免疫受损或严

重神经系统疾病5〜10mg/kg/q8h/7天）、伐昔洛韦0.3~lg/tid

/7d、泛昔洛韦0.25〜0.5/tid/7d、澳夫定0.125g/qd/7d、瞬甲

酸钠静脉滴注40mg/kg/q8ho

肾功能不全相应下调剂量。阿昔洛韦用药期间充足饮水防治

药物沉淀于肾小管造成肾损害。肾功能持续下降者停用阿昔洛韦

改用泛昔洛韦或其药物治疗。怀疑存在肾功能不全者初始给药前

测肌酎水平，但澳夫定无需检测肌酎水平。

阿昔洛韦治疗脑膜炎/脑炎：轻中度静脉滴注10mg/kg,每

8小时1次，连续治疗10~14d,严重病例应持续治疗14~21

do

HIV合并VZV感染，推荐阿昔洛韦或瞬甲酸钠治疗。VZV引

起的球后视神经炎罕见，因严重危害视力且组织病理学显示有炎

症浸润，故初始给予静脉滴注阿昔洛韦及糖皮质激素治疗，对于

阿昔洛韦治疗抵抗（耐药）者静脉滴注瞬甲酸钠。

2：糖皮质激素：急性早期系统应用糖皮质激素并逐步递减

可以抑制炎症过程，缩短急性疼痛的持续时间和皮损愈合时间，

对慢性疼痛（PHN）无效。推荐剂量泼尼松初始量30~40mg/d

口服，逐渐减量，疗程1〜2周，不推荐单独使用应和抗病毒药

物一起使用。适应症：年龄大于50岁、出现大面积皮疹及重度

疼痛、累及头面部的带状疱疹、疱疹性脑膜炎及内脏播散性带状

疱疹可使用糖皮质激素。高血压、糖尿病、消化性溃疡及骨质疏

松患者谨慎使用。

3：镇痛治疗：轻中度疼痛考虑非解体抗炎药如乙酰氨基酚

而布洛芬无效、弱阿片类药曲马多；中重度疼痛使用阿片类药物

如吗啡或羟考酮，或治疗神经病理性疼痛药如抗惊厥药钙离子通

道调节剂加巴喷丁、普瑞巴林等（具体用法参照表2）。带状疱

疹期间重度急性疼痛是发生PHN的危险因素，联合钙离子通道调

节剂不仅能有效缓解疼痛，而且能减少PHN发生。研究显示，早

期使用普瑞巴林可显著降低带状疱疹期疼痛评分，尤其在疱疹发

生7d内使用能显著降低PHN发生率。老年带状疱疹患者的疼痛

更常见且为重度，严重影响生活各方面，如发生焦虑、睡眠隙碍、

无法正常工作或生活。研究显示普瑞巴林联合羟考酮不仅能进一

步降低PHN发生率，还可改善患者日常活动与睡眠，提高生活质

量。

神经营养药对缓解神经炎症与神经痛也有帮助，常用甲钻胺、

维生素B1口服或肌注。

4：局部治疗：①物理治疗：半导体激光、氨氛激光照射有

局部抗非细菌性炎作用，可消炎、镇痛和改善微循环加快创面愈

合促进皮损消退。局部外用3%硼酸溶液进行干燥和消毒，局部

外用外用聚维酮碘、吠喃西林预防继发感染。②治疗药物：a局

部药物止痛：局部外用利多卡因凝胶、辣椒碱软膏（抑制疼痛传

递因子P物质合成）；局部麻醉剂阻滞交感神经。b局部干燥抗

病