第三讲新型冠状病毒肺炎HRCT检查

第三讲新型冠状病毒肺炎HRCT检查

福建医科大学附属协和医院薛蕴菁

国际病毒分类委员会将其命名为严重急性呼吸综合征冠状

病毒-2(SARS-CoV-2),其引起的呼吸系统疾病则命名为新型

冠状病毒肺炎(C0VID-19),以下简称新冠肺炎。早期诊断及

早期治疗对COVID-19患者的预后及控制疫喟传播具有重要意义

,而影像学检查恰是该病的主要诊断方法之一。

一、HRCT在新型冠状病毒肺炎检查中的作用

对于新型冠状病毒肺炎患者来说，HRCT可以通过病变的分

布及特征影像学征象判断肺部炎症最可能的病原体或相关的病

因，在典型病例中，HRCT征象有有助于与其他类型的肺炎鉴别。

新型冠状病毒肺炎的影像学表现与分期有关。见图1。

图1新型冠状病毒肺炎的分期及其影像学表现

分期时间定©槌饰GGO嫩K及腼卵/肥给睚翅嘛献

相牖后3天肺卜物M腴下双能然不R麹博段无无麟就轻

进神发麻掰奸胜豺胸憎合多个睇可伴效神时个腿处牧无OO.傩姆

3~7天呈大片

磷期牖后一Umm广海合下聚翅个腿好立姆撕部版

游辘婶后一周肺卜即雕下椰粥小逐诋酒失逐薪献范琳小好教少山无形触现翻奸就

二、不同程度的新型冠状病毒肺炎的HRCT表现

胸部HRCT是目前筛查C0VTDT9的首选影像学方法。常见

CT表现：病灶呈单发或双肺多发，以右下肺多见；主要分布于

支气管血管束旁或胸膜下；呈斑片状、节段性GGO、GGO伴实变

影、GGO伴小叶内间隔增厚或细网格影（铺路石征）、实变影;

其他表现有空气支气管征、血管增粗、支气管扩张或扭曲、胸

膜增厚、晕征、反晕征等。少见CT表现包括胸腔积液、心包积

液、淋巴结增大、气胸及纵隔气肿等，极少数患者可出现肺栓

塞。（图2）。

图2典型的影像学表现

图1A〜C男.30岁.发热3d.新奥冠状痫毒肺炎（COVID19）早期,ACT平打示左脚卜叶胸解F

后基底段见1ft玻珈结黄.陶阳可见桑征（箭八B.6d后第2次CT平招左肺卜叶痫姓他用增大.

鼠内M处31支气管充气征（清八病灶长径平行购#hC.26d杭第3次CT平为左帅卜叶聪底段

磨峨璃较第2次明必变小（简）图2A〜D处.49岁.发热伴咳喉.肌肉酸麻8d.eCVHA19进

展期.A.CT平打东阳帅上叶的校卜多发那班璃节及实交影，A3dCT平H示肉的原发病灶

1围变大，两附上叶前段乂出现新发磨跛制影（涛hC.6dCT平扫示左肺痫灶明厘吸收变淡.在W>解叶痫灶变化不大门）.15dCT平打

i姓明M吸收.但在MH：叶仍可见糜玻璃影（简〉图3A〜C男.51岁.反夏发热16d.e（）VU>19转（II吸收烟，AAF平打水网的沿

管支气管束分布的斑片状实变影,肺内磨鼓漓密度影及纤维灶iB.C分别为3d后.6d后CT平扫示病灶交化不大,实变影略吸收

胸部HRCT是目前筛查C0VID.19的首选影像学方法。常见

CT表现：病灶呈单发或双肺多发，以右下肺多见；主要分布于

支气管血管束旁或胸膜下；呈斑片状、节段性GG0、

GG0伴实变影、GG0伴小叶内间隔增厚或细网格影（铺路石征）、

实变影；其他表现有空气支气管征、血管增粗、支气管扩张或

扭曲、胸膜增厚、晕征、反晕征等。少见CT表现包括胸腔积液、

心包积液、淋巴结增大、气胸及纵隔气肿等，极少数患者可出

现肺栓塞。病灶以双侧肺外带及右肺下叶分布多见，约81%病

灶边缘不清，65%为磨玻璃影，47%病灶见空气支气管征。轻

症患者以磨玻璃影常见，分布面积小于25%,圆形病灶、扇形病

灶、铺路石征、纤维条索、“白肺”、胸膜增厚凹陷及纵隔淋

巴结肿大在重型患者中更为常见重症患者病变分布面积常大于

50%o

患者CT筛查研判过程中应多注意结合临床正常或偏低的

血白细胞值和较低的淋巴细胞计数，多可明确诊断。进展期普

通型COVTD-19患者胸部CT主要表现为病灶范围的扩大，数

量的增多，逐渐累积多个肺段及肺叶，肺内病变则表现为磨玻璃

阴影、实变、条索等多种性质病变共存。肺部病变进展时索条

影和实变影明显增多，考虑为病变加重，肺泡间隔毛细血管扩

张充血、肺泡腔内液体渗出增多，造成局部肺组织实变；而部分

明显增厚的小叶间质间隔及肺泡塌陷，在影像上形成较多的条

索灶,这些条索灶，考虑为终末细支气管及呼吸细支气管内黏液

栓增多，堵塞小气道，造成小叶性的肺不张，局部肺组织塌陷（萎

陷），形成线条样影像，因此该病变多为可逆性，早期通过一定

压力的机械方式通气，比如高流量氧疗深呼吸、正压通气，或

支气管肺泡灌洗等可能促使其复张，能有利于缓解患者缺氧的

症状，并防止病灶进一步加重。同时因这种小气道黏液堵塞造

成的小叶性肺不张，局部肺组织塌陷条索影为可逆性改变，早

期临床治疗的介入可有效防止患者肺部出现永久性的纤维条索

灶，COVID-19患者早发现、早治疗对病变治愈后肺纤维化的

发生率应有明显的影响，这点需要在今后患者的追踪复查中总

结证实。典型的小叶肺间质间隔增厚可呈“铺路石征”或出现

胸膜下线影。

新型冠状病毒肺炎病灶吸收期肺部影像表现主要为肺内病

灶实变影明显减少，相应条索影增加，而间质间隔增厚较加重

时减少，皆为病变不同阶段影像吸收改变，这些影像表现都具有

较明显特征性。临床上需警惕患者症状突然加重，应密切监测患

者气促是否明显，氧饱和度是否明显降低，并及时调整治疗方

案;普通型COVID-19患者CT显示实变减少，条索影增加可视

为患者部分病灶已经进入恢复吸收期，预示患者病变向好的方

向发展。少部分普通型COVID-19患者病变进展迅速可发展

成重型或危重型，患者CT和X线影像表现，肺内病灶进展迅

速，范围广泛，双肺成“类白肺”或“白肺”表现，临床缺氧症

状明显，需高度警惕。

总结各严重程度的新冠肺炎的严重程度对应的表现如下：

(1)早期：一般表现不典型。多为单侧或双侧肺外带/胸

膜下或呈小叶核心分布的斑片状或小条状磨玻璃影或单纯磨玻

璃结节。但也有部分早期患者在症状出现后影像学检查可表现

为正常。

(2)进展期：随着感染加重累及范围更大，多表现为双侧

多叶或双肺野中外带分布，实变成分增多，可为GGO、GGO伴

实变影或实变影，可出现小叶间隔增厚及铺路石征、反晕征，

血管增粗等。

(3)重症期：重症患者肺部受累面积增加，广泛渗出、实

变，可为双肺弥漫性GGO、铺路石征、实变等，累及范围广

泛者可出现“白肺”表现，少数患者伴胸腔积液及心包积液。

(4)吸收期：新冠肺炎患者治疗过程中，病灶变化较快，

CT表现与临床病情密切相关。吸收期病变可以部分吸收(范围

缩小、密度减低呈GGO)或部分病灶短暂性增多(范围增大或密

度增高)，但边界趋向清晰。并逐渐吸收消散，可出现纤维灶。

三、不同年龄段的新型冠状病毒肺炎的HRCT表现

新型冠状病毒肺炎临床症状主要为发热、咳嗽、乏力，还伴

有咳痰、气促、全身酸痛等症状，部分危重患者可出现低氧血症,

并迅速发展成呼吸衰竭、休克甚至合并多器官功能衰竭，最终需

要机械通气及ICU监护治疗。45岁以上合并基础疾病患者多

于45岁以下合并基础疾病者。年龄高的患者更易合并其他的

基础疾病，免疫功能较弱，因此疾病进展更快，在临床上更应重

视这类患者的治疗及病程变化。同时45岁以上CRP升高患者

的占比高于45岁以下。C0VID-19可能主要作用于淋巴细胞，

导致淋巴细胞计数明显减少，病毒抑制了人体细胞免疫功能，淋

巴细胞计数减少是病毒性肺炎的常见特征。CRP是肝脏合成的

一种非特异性炎症标志物，升高代表疾病处于急性炎症期。淋巴

细胞进行性减低、CRP进行性上升可预示着疾病快速进展，新冠

肺炎患者主要胸部CT表现有磨玻璃密度影、实变影、条索影、

血管增粗和小叶间隔增厚，实变影增多、病灶范围增大预示着渗

出、肺泡上皮细胞增生增加，疾病进展。45岁以上年龄组对比

45岁以下新冠肺炎患者实变和小叶间隔增厚的CT表现更常

见,45岁以上患者更容易表现为双肺受累且平均累及肺叶数也

更多。45岁以上患者双肺病变范围更大,小叶间隔增厚和实变

影更多，提示年龄高的患者病情更严重、进展更快，可能与年龄

高的患者更容易合并基础疾病，免疫功能较弱有关。新冠肺炎胸

部CT表现具有特征性，其分布范围与特征能够反映患者胸部

病灶进展，在新型病毒性肺炎诊断与治疗中发挥重要作用。

图1普通型COVUA19患者.男.33岁.咳嗽2周.发热lid入院。胸部CT示右肺中叶及右肺下叶散在小

片状磨玻璃密度影•边燥模糊.图2支定型COVUX9患者,高血压4年余,女.65岁•咳哦.咳痍1周.

发热Id人院。a）的部CT亦双肺上叶你漫住片状磨破埼密度彩.邳分实交.件小叶间隔增厚；b）胸部CT示

双肺下叶你没分布那玻璃密度影与纤描灶并存.图3普通型COVHZ9恚者,女,34岁.咳嗽.发热3d

入院。胸部CT示右肺下叶片执磨玻璃密度涉及小叶间隔堆厚.图4普通型COVIIA19惠*■.女.49

岁.发热9d入院.a）购部CT示右肺下叶实变影；b）胸部CT示右林下叶实及彩.兄空气支气管征,左肺下

叶条索影。

鉴别诊断

C0VID-19肺部ERCT表现一般难以与以下疾病鉴别，它们

包括：甲型流感病毒肺炎，严重急性呼吸综合征，中东呼吸综

合征，禽流感病毒肺炎，细菌性肺炎，支原体肺炎，腺病毒肺

炎。C0VID-19肺部与这些疾病的鉴别主要依靠临床特征以及部

分典型的影像学表现。

(1)甲型流感病毒肺炎

好发于青中年，有流感症状，症状较轻，死亡病例少。病

灶常见于胸膜下，见片状磨玻璃影、网格状模糊影，合并或不

合并沿支气管血管束分布的不规则实变影，双肺小叶间隔增厚。

最早出现的症状反而最晚吸收，一般在3周内消散

(2)严重急性呼吸综合征

主要临床症状为干咳伴急性呼吸急促，病理表现为急性弥

漫性肺损伤，伴有肺泡水肿。病变主要分右在胸膜下，胸部异

常病灶出现的较NCP早，早期见肺内单发或多发局限性渗出性

改变，多位于肺下野，进展期为肺外周GGO伴实变影，小叶

间隔增厚，铺路石样改变，空洞、胸腔积液及纵膈淋巴结肿大

少见

(3)中东呼吸综合征

临床症状以下呼吸道症状为主，病情发展较SARS迅速，

可发展为ARDS,并导致急性肾损伤，甚至死亡。双肺胸膜下、

肺底部GGO,小叶间隔增厚伴结构扭曲，空洞不常见，常见不

同程度的胸腔积液及气胸

(4)禽流感病毒肺炎

临床表现以流感症状为主伴有喘憋，发病前10天内有接

触禽类及其分泌物，或与感染禽流感病毒的人有接触史。影像

上见单发、多发或弥漫GG0,可伴实变，常见假性空洞、淋巴

结肿大，随病程进展可见右肺空洞及胸腔积液，病情往往较重

(5)细菌性肺炎

最常见的是肺炎链球菌肺炎，实验室检查白细胞增高，可

与本病鉴别。影像上表现为打叶或小叶的实变，可见空气支气

管征象，无GGO,与NCP鉴别容易。肺炎克雷伯杆菌肺炎常见

于院内感染及社区感染，影像表现复杂，大片状实变影及坏死

脓腔较常见，多发混合型GG0少见

(6)支原体肺炎

支原体既不属于细菌，也不属于病毒，是一种能够独立存

在的微生物，是支原体肺炎的病原体。支原体肺炎常见于儿童

和青年人，发病后2〜3天血冷凝集试验明显升高，临床症状重,

与影像学改变不同步。影像表现为支气管壁增厚，沿支气管血

管束走形的斑片状影，肺段、肺叶实变或GGO,肺门间隔间质

增厚，胸腔积液及肺门淋巴结肿大比较常见

(7)腺病毒肺炎

好发于婴幼儿及免疫低下者，占儿童呼吸道感染的5^10%,

CT表现为沿肺叶段分布的多发实变影，随机分布的GG0,儿童

常出现右肺上叶不张，重症儿可有胸腔积液或胸膜反应

附单项选择题

1、新型冠状病毒肺炎的病因（）

（A）C0V1D-19

（B）细菌

（C）中毒

（D）自身免疫性疾病

2、下列对普通型新型冠状病毒肺炎描述错误的是（）

（A）典型表现为胸膜下及肺基底分布为主的磨玻璃影

（B）牵拉性支气管扩张可伴有网格影

（C）早期胸腔积液不明显

（D）广泛实变

3、下列对重症冠状病毒肺炎HRCT表现描述错误的是（）

（A）重症患者肺部受累面积增加，广泛渗出、实变

（B）可为双肺弥漫性GGO、铺路石征、实变等

（C）累及范围广泛者可出现“白肺”表现，少数患者伴胸腔积

液及心包积液

（D）可表现为磨玻璃结节

4、下列哪项不是吸收期冠状病毒肺炎的征象（）

（A）病变可以部分吸收，范围缩小、密度减低

（B）部分病灶短暂性增多，范围增大或密度增高

（C）磨玻璃影为主

（D）边界趋向清晰，并逐渐吸收消散，可出现纤维灶

5、下列重症新型冠状病毒肺炎说法错误的是（）

（A）45岁以上合并基础疾病患者多于45岁以下合并基础疾

病者

（B）年龄高的患者更易合并其他的基础疾病，免疫功能较弱，

疾病进展更快

（C）C0VID-19可能主要作用于淋巴细胞，导致淋巴细胞计数

明显减少，病毒抑制了人体细胞免疫功能，淋巴细胞计数减少

是病毒性肺炎的常见特征

（D）45岁以上CRP升高患者的占比低于45岁以下

6、下列对不同年龄段新冠肺炎描述错误的是（）

（A）新冠肺炎胸部CT表现具有特征性，其分布范围与特征能

够反映患者胸部病灶进展，在新型病毒性肺炎诊断与治疗中发

挥重要作用。

（B）45岁以上年龄组对比