儿科病毒性心肌炎的诊疗常规

儿科病毒性心肌炎的诊疗常规

病毒性心肌炎是由多种病毒侵犯心肌所引起的、以心肌

局灶性或弥散性炎性病变为主要表现的疾病。现已知20余

种病毒可引起心肌炎，包括柯萨奇病毒（B组和A组）、埃可

病毒、脊髓灰质炎病毒、腺病毒、合胞病毒、传染性肝炎病

毒、流感和副流感病毒、麻疹病毒、水痘病毒、单纯疱疹病

毒及流行性腮腺炎病毒等。其中以柯萨奇病毒B组（1〜6型）

最常见（占43.6%）,其次为腺病毒（21.2%）和埃可病毒

（10.9%）o少数可伴有心包或心内膜的炎症改变。临床表现

轻重不一，预后大多良好，极少数患者可并发心力衰竭、心

源性休克或严重心律失常，甚至猝死

一、临床表现

多数前期有上呼吸道或肠道感染症状，如发热、咽痛、

肌痛、周身不适、腹泻、皮疹等。心肌炎主要表现为乏力、

活动受限、面色苍白、胸闷、心悸、心前区痛或不适。重症

患儿发生心力衰竭时有呼吸困难、肝大、水肿。心源性休克

时血压下降、脉搏纽弱、四肢末梢发给。

二、诊断

（一）诊断要总

1.临床诊断依据

（1）主要指标：①急、慢性心功能不全或心脑综合征。

②有心脏扩大（X线、超声心动图检查具有表现之一）。③心

电图（包括Holter监测），以R波为主的2个或2个以上主

要导联（I、II、aVF、V）的ST-T改变持续4天以上伴动态

变化，有明显其他心律失常，如窦房、房室传导阻滞、完全

左或右及双、三束支传导阻滞。多形、多源、成对或并行性

期前收缩，非房室结及房室折返引起的异位性心动过速，低

电压及异常Q波。④发病1个月内血清肌酸磷酸激酶同工酶

（CK-MB）增高。⑤心肌肌钙蛋白（cTnl）阳性

（2）次要指标：①发病同时或前1个月有病毒感染史；

②有明显乏力、苍白、多汗、心悸、气短、胸闷、头晕、手

足凉、肌痛或腹痛等症状（至少2项），小婴儿可有拒食、

发给、四肢凉；③心尖区第一心音明显低钝或安静时心动过

速；④心电图有轻度异常；⑤发病数月内血清LDHT、a-HBDH.

AST增高。

2.病原学诊断依据

（1）患儿心包穿刺液、心包、心肌或心内膜组织分离

到病毒，或特异性抗体阳性。

（2）患儿粪便、咽拭子或血液分离到病毒，且恢复期

血清同型抗体滴度较第一份血清升高或下降4倍以上。

（3）病程早期患儿血清特异性IgM抗体滴度在1:128

以上。

（4）聚合酶链反应或病毒核酸探针原位杂交法，自患

儿心肌或血中查到病毒核酸。

3.确诊条件

（1）凡具有主要指标两项，或主要指标1项及次要指

标2项者（含心电图指标1项）可临床诊断为心肌炎。

（2）同时具备病原学指标1项者，可诊断为病毒性心

肌炎。在发病同时伴有其他系统病毒感染者（如腮腺炎）而

无条件进行病毒学检查时，结合病史可考虑心肌炎系病毒引

起。

（3）凡不完全具体确诊条件，但临床怀疑为心肌炎时，

可作为“疑似心肌炎”给予必要的治疗并长期随访，在随访

过程中，根据病情变化确诊或除外心肌炎。

（4）在考虑上述条件时，应除外其他器质性心脏病，

如先天性房室传导阻滞、Q-T间期延长综合征、川畸病、B

受体功能亢进和迷走神经亢进以及电解质紊乱或药物引起

的心电图改变。

（二）鉴别诊断

本病注意与风湿性心肌炎、先天性心脏病及心内膜弹力

纤维增生症相鉴别

三、治疗

病毒性心肌炎目前尚无有效治疗方法。一般多采用休息、

营养心肌、免疫调节和抗心源性休克、心力衰竭等综合性治

疗措施。

（一）一般治疗

1.卧床休息对病毒性心肌炎的患儿，卧床休息可减轻心

脏负担及减少耗氧量，对疾病的治疗有至关重要的作用。急

性期至少应卧床休息至热退后3〜4周，有心功能不全、心

脏扩大或并发心力衰竭者更应注意休息，卧床休息的时间可

延长至3〜6个月，待病情好转或心脏缩小后方可逐步开始

活动，但恢复期的活动仍应受到限制，随病情的好转活动量

逐渐增加，时间至少3个月。

2.防治诱因应严防各种诱因，尤其是细菌感染，一旦发

生，必须及时治疗。一般情况下，常规应用青霉素1〜2周，

若耐药可选用氨羊西林或头匏菌素类抗生素，以防治链球菌

感染。如青霉素过敏，可用红霉素或阿奇霉素等代替。

（二）药物治疗

1.抗病毒治疗在疾病的早期可应用抗病毒药物。

（1）利巴韦林（病毒嗖）：剂量为10〜15mg/（kg・d）,

静脉滴注，也可口服、滴鼻或经雾化吸入，5〜7天为1个疗

程。

（2）a-干扰素：具有广谱的抗病毒能力，可抑制病毒

繁殖。用法为每日1支，肌内注射，5〜10天为1个疗程，

若病情需要可再重复应用1〜2个疗程。

（3）双喀达莫（潘生丁）：剂量为3〜5mg/（kg•d）,

分2〜3次口服，3天为1个疗程°

2.抗氧化剂治疗

(1)维生素C：快速静脉滴入大剂量维生素C,可有效

消除氧自由基，具体用法为维生素C,每次100〜200mg/kg

快速静脉滴入，每日1次；重症患者，还可将同等药量的维

生素C加入20〜50nli葡萄糖液中缓慢静派推注，3〜4周为

1个疗程。病情好转后，可改为口服维生素C,并加用维生

素E同服，每次50mg,每日1〜3次。

(2)维生素E：维生素E可与细胞内的线粒体、内质网

等处的酶结合，保护膜的结构，防止脂质的过氧化，有明显

的抗氧化作用。剂量为每日200〜300mg,口服。

(3)辅酶Qi0：辅酶Q。对感染的心肌细胞有保护作用，

常用剂量5-10mg/(kg-d),肌内注射，每日1次，连用

10〜14天；之后口服20mg/(kg・d),每日2次，持续用2〜

3个月。

(4)丹参：有研究发现，丹参能降低氧自由基的产生，

具有抗氧化作用。常用丹参注射液，每日2-4ml加入10%

葡萄糖液50〜100ml中静脉滴注，每日1次，连用15天，

休息3天，此为1人疗程。若病情未恢复者，可继续再重复

用药2〜3个疗程。

(5)卡托普利：新近发现，卡托普利也具有直接清除

氧自由基作用，可试用。剂量为1〜6mg/(kg•d),分3次

服用。

3.营养心肌治疗

(1)果糖：1,6-二磷酸果糖可改善心肌代谢，有保护

心肌、减轻组织损伤程度的作用。剂量为每日100〜250mg/kg,

10n)l/min速度静脉快速滴入，每日1次，连用2周。轻者可

口服瑞安吉，剂量5〜10mg/(kg•次)，每日2〜3次。

(2)能量合剂：为提供心肌细胞代谢的能量，常用为

三磷腺普20哨、辅酶A50〜100U,静脉滴注，也可同时加用

10%氯化钾6〜8ml,胰岛素4〜6U联合静脉滴入，每日1次。

(3)注射用环磷酸腺甘：2.0-3.Omg/(kg-d),加入

10%葡萄糖液50〜100ml中静脉滴注，每日1次，疗程10〜

14天。

4.免疫制药治疗

(1)免疫调节药：免疫球蛋白是一种免疫调节药，近

些年来开始应用于急性重症病毒性心肌炎的治疗中。常用剂

量为重症患儿每次2g/kg,单剂在24h内缓慢静脉注射；或

400mg/(kg•d),静脉滴注，连用3〜5天。因静脉输入大

剂量免疫球蛋白，可增加心室前负荷，故输入速度宜慢，且

有心力衰竭患儿应慎用，必要应用时应密切观察心力衰竭症

状是否恶化，并注意有无过敏反应。

(2)免疫抑制药

①糖皮质激素：轻症患儿多不主张应用。对重型患者合

并心源性休克、致死性心律失常(III度房室传导阻滞、室性

心动过速）、心力衰竭经洋地黄等治疗未能缓解者，或心肌

活检证实慢性自身免疫性心肌炎症反应者应早期足量应用。

常用药物有泼尼松，开始用量每日1.5〜2mg/kg,分3次口

服，持续2〜3周后逐渐减量，至8周左右减至每日0.3mg/kg,

维持用药至16〜20周，后再逐渐减量至24周停药。对反复

发作或病情迁延者，可考虑泼尼松长期应用，用药时间在6

个月以上。对急性严重患儿在抢救时，可先应用地塞米松静

脉滴注，每日0.2〜0.4mg/kg；或氢化可的松，每日5〜

10mg/kg,病情好转后逐渐减量，一般应在1周内停药。危

重病例甚至可以采用甲泼尼龙冲击疗法，剂量为每日

10mg/kg,2h静脉输入，连用3天，然后逐渐按上法减量或

改为口服。

②硫嗖嘿吟：用法每日2mg/kg,分2次口服，疗程同糖

皮质激素。应用过程中应注意监测白细胞，维持在4X10°

/L以上，并密切观察不良反应，注意预防和治疗继发感染。

③精制胸腺素：有增强细胞免疫功能和抗病毒的双重作

用，剂量为每日2〜4ml肌内注射或静脉滴注，7〜10天为1

个疗程。细胞免疫功能低下者，也可每次2ml,隔日肌内注

射1次，连用2〜3个月，以增强细胞免疫功能。

5.对症治疗

（1）镇静及镇痛治疗：部分病毒性心肌炎患儿可出现

烦躁不安、心前区痛、腹痛及肌痛等不适，应选用解热镇静

剂，常用药物有苯巴比妥、阿司匹林、索米痛、可待因等，

必要时可注射吗啡。

(2)抗心源性休克治疗：在常规镇静、吸氧及扩容治

疗的同时，及时应月血管活性药物和升压药，多巴胺和间羟

胺各20mg,加入维持液200〜300ml中静脉滴注，应用输液

泵，速度初控制在1〜5ug/(kg•min),之后根据血压调整

滴速，待病情稳定后逐渐减量停药。激素的用法同上，可选

用地塞米松或氢化可的松。此处需特别提出是维生素C,在

此时大剂量维生素C,还具有维持血压的作用，多采用静脉

推注,每次100〜200mg/kg。如应用后血压仍低，可在0.5〜

lh内重复1次；待血压稳定后，以同剂量每6〜8小时继续

应用1次，即在头24h内应用4〜6次，后改为每日1次，

可连用1个月。

(3)抗心律失常治疗：对期前收缩次数多，有自觉症

状或心电图上呈多源性改变的心律失常，应予以积极治疗。

室上性期前收缩及心动过速，可应用普奈洛尔、洋地黄或普

罗帕酮；室性期前收缩及部分室上性期前收缩，可应用胺碘

酮、普罗帕酮、利多卡因、美西律等，少数可2