二级医院评价标准

二级医院评价标准

备

评价要点

注

第一部分改善服务环境，提高患者满意度

[C]

1.列入立项挂牌中自助设备配置任务的医院有指定部门和人员负责省政府立项挂

牌任务，定期上报自助机配备情况。未列入自助设备配置任务的医院根据医院实际

配置自助设备，并至少配置1台自助设备。

2.实地复核自助设备配置情况达成省政府立项挂牌办理任务量化目的规定。

3.门诊预约可精确到小时。

1.1贯彻省政4.门诊预约方式达2种以上。

府立项挂牌任

【B】符合“C”，并

务，做好自助

机配备及预约1.完毕2023年度配置自助设备任务目的。

诊疗工作。2.所有自助设备功能完好。

（院办公3.门诊预约可精确到半小时。

室）4.门诊预约方式达3种以上。

【A】符合“B”,并

1.超过2023年度配置自助设备任务目的。

2.制定具体举措，提高自助机使用效率，推动贯彻预约诊疗成效。

3.门诊和住院的医技检查可以实现预约。

4.门诊预约诊疗率达10%以上。

[C]在2023年医院评价第一部分检查项目外（指：《福建省进一步改善医疗服

务行动实行方案（2023-2023年度）》40条措施中的第6（设立醒目的记）、34（注

重患者心理疏导）、35（注重保护患者隐私）点以及自选项目7项，共计10项），

在其余30项行动内容中任选15项开展。2023年重点做好预约诊疗、日间手术、医

疗质量、信息推送、结算服务、药事服务、急诊急救、优质护理、中医医疗、人文

1.2逐步完毕

关怀等项工作。规定：

改善医疗服务10

行动计划。1.各项行动有制度、有相关的会议及文献记录。

（党办）2.各项行动内容涵盖任务所有完毕。

【B】符合“C”,并

1.对行动内容的执行情况进行有效监管、监管有结果有记录。

2.执行情况有特色，有创新，有成效（有记录数据或事例支撑，内容详实），并对

备

评价要点

注

外宣传。

2.执行情况有特色，有创新，有成效（有记录数据或事例支撑，内容详实），并

对外宣传。

2.执行情况有特色，有创新，有成效（有记录数据或事例支撑，内容详实），并

对外宣传。

【A】符合“B”,并

连续改善有成效。

[C]

2023年医院评价第一部分检查项目，经整改所有达成2023年医院评价标准C等级。

2023年医院评价第一部分检查项目，经整改所有达成2023年医院评价标准C等级。

【B】符合“C”，并

1.3连续改善

医疗服务行2023年医院评价第一部分检查项目中未达成2023年医院评价标准B等级的项目中，

动,至少30%升级为B等级。

2023年医院评价第一部分检查项目中未达成2023年医院评价标准B等级的项目中，

至少30%升级为B等级。

【A】符合“B”，并

2023年医院评价第一部分检查项目中经整改所有达成2023年医院评价标准B等级。

第二部分加强医疗质量监管，规范诊疗行为

[C]

1.急诊科布局、设备设施基本符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的规定。

2.急诊科布局符合急诊快捷流程特点，满足绿色通道规定。.

2.1.1急诊科2.急诊科布局符合急诊快捷流程特点，满足绿色通道规

设立、设施符定。

合《急诊科建

2.急诊科布局符合急诊快捷流程特点，满足绿色通道规

设与管理指南定。

（试行）》的

【】符合“，并

规定。（县级BC”

医院必选）急诊科有单独的区域，医疗区和支持区紧邻，每床净使用面积不少于12平方米。

（急诊科）急诊科有单独的区域，医疗区和支持区紧邻，每床净使用面积不少于12平方米。

【A】符合“B”，并

急诊科有较完善的急诊手术室，重症监护室，满足急诊危重病人抢救需要。

急诊科有较完善的急诊丁•术室，重症监护室，满足急诊危重病人抢救需要。

备

评价要点

注

[C]

1.急诊医师、护士配置基本满足急诊工作需要。

2.急诊医师、护士通过急诊培训，掌握危急重症抢救技能，具有独立抢救工作能力。

2.急诊医师、护1•通过急诊培训，掌握危急重症抢救技能，具有独立抢救工作能

力。

2.急诊医师、护士通过急诊培训，掌握危急重症抢救技能，具有独立抢救工作能

力。

急诊科

2.1.2【B】符合“C”，并

医护人员配备

符合规定。（县1.固定急诊医师、急诊护理人员不少于在岗急诊医师、护理人员的75机

级医院必选）2.急诊医师、护士定期接受技能再培训，不断提高急诊抢救水

（急诊科）平。

2.急诊医师、护上定期接受技能再培训，不断提高急诊抢救水

平。

2.急诊医师、护士定期接受技能再培训，不断提高急诊抢救水

平。

[A]符合“B”并

有急诊医师、护士培训考核机制，并贯彻到位。

有急诊医师、护士培训考核机制，并贯彻到位。

[C]

1.贯彻首诊负责制、急危重症患者实行“先抢救、后付费”制

度。

2.建立急危重症患者抢救协作协调机制，贯彻急会诊制度，保障急危重患者优先

2.1.3贯彻首收住入院，得到及时救治，保持绿色通道畅

诊负责制，及通。.

时救治急危重

3.建立重点病种（急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性颅脑损伤、脑卒

症患者。（县中、急性呼吸衰竭）急诊服务流程与规范。

级医院必选）

.重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责.

（急诊科）4

4.重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。

【B】符合“C”，并

1.急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转科、转诊有病情交接。

2.重点病种抢救登记、总结、分析、反馈及连续改善措

施。

评价要点

【A】符合"B”并

1.有急诊信息网络支持，有急诊与院前急救、急诊与院内相关科室的信息对接，急

诊科可以在患者到达前获取患者信息，提高效

率。

2.急性ST段抬高心肌梗死等病种医疗救治能力提高、成效明显.

2.急性ST段抬高心肌梗死等病种医疗救治能力提高、成效明显。

[C]

1.急救网络医院按照“120”指挥和调度开展院前医疗急救工作，无拒绝、推诿或

者延误院前医疗急救服务。

2.购置救护车向核准执业的卫生计生行政部门备案.

2.1.4贯彻

3.救护车设备齐全.

《院前医疗急

救管理办法》、4.救护车标志图案、标志灯具和警报器符合国家、行业标准和有关规定.

《福建省救护

5.建立健全救护车管理规章制度。

车管理暂行办

法》、《福建5.建立健全救护车管理规章制度。

省规范院前急【B】符合“C”，并

救管理工作实

1.做好现场抢救、监护运送、途中救治和医院接受等记录及保管工作。

行方案

（2023-20232.救护车管理到位，建立管理档案，记录救护车配置、使用、查验、报废等内容。

年）》，规范

3.院前急救、救护车出车收费标准按照物价部门核定的标准执行。

院前急救管埋

和救护车管3.院前急救、救护车出车收费标准按照物价部门核定的标准执行。

理，（县级医[A]符合“B”，并

院必选）

急诊网络医院救护车配备的数量达成《福建省救护车管理暂行办法》的规定，即按

（急诊科）照200张床位配置1辆救护车，超过1000张床位配置不少于5辆救护车，配备1-2

辆急救（监护型）救护车。

急诊网络医院救护车配备的数量达成《福建省救护车管理暂行办法》的规定，即按

照200张床位配置.1辆救护车，超过1000张床位配置不少于5辆救护车，配备1-2

辆急救（监护型）救护车。

[C]

2.2.1遵照循

证医学原则，有临床途径实行科室和实行病种目录，有临床途径文本。

结合本院实

2.有对入径患者履行知情批准的相关制度与程序。

际，制定细化

本院临床途径3.对相关的科室人员实行临床途径教育、培训与考核，涉及患者的知情批准。

执行文献，实4.相关人员知晓本岗位相关临床途径工作流程。

行教育培训。

5.在原卫生部下发的296各临床途径病种中遴选病种，二级综合医院不少于10个

备

评价要点

注

(质控科)专业40个病种实行临床途径管理，至少涉及心血管内科、神经内科、骨科、普外

科、妇产科重要病种；专科医院开展已印发的与本院有关的所有病种临床途径或不

少于10个病种临床途径管理，应当涉及本院重要病种。

5.在原卫生部下发的296各临床途径病种中遴选病种，二级综合医院不少于10个

专业4()个病种实行临床途径管理，至少涉及心血管内科、神经内科、骨科、普外

科、妇产科重要病种：专科医院开展已印发的与本院有关的所有病种临床途径或不

少于10个病种临床途径管理，应当涉及本院重要病种。

5.在原卫生部下发的296各临床途径病种中遴选病种，二级综合医院不少于1()个

专业40个病种实行临床途径管理，至少涉及心血管内科、神经内科、骨科、普外

科、妇产科重要病种；专科医院开展已印发的与本院有关的所有病种临床途径或不

少于10个病种临床途径管理，应当涉及本院重要病种。

【B】符合“C”，并

依据《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》、《国家基本药物目录》和《中国

国家处方集》等规范性文献，结合本院现有医疗资源，遵照循证医学原则，收集、

分析本院常见病、多发病的诊疗信息，制定本地化临床途径。

依据《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》、《国家基本药物目录》和《中国

国家处方集》等规范性文献，结合本院现有医疗资源，遵照循证医学原则，收集、

分析本院常见病、多发病的诊疗信息，制定本地化临床途径。

【A】符合“B”，并

根据本地病种修订文本、优化途径。

[C]

1.有对执行“临床途径”的病例进行监测的相关规定与程序。

2.对执行“临床途径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、

2.2.2对执行再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。

“临床途径”

的病例，将平3.符合进入临床途径管理标准的病例有专门科室记录数据。

均住院日、诊3.符合进入临床途径管理标准的病例有专门科室记录数据。

疗效果、30日

【B】符合“C”，并

内再住院率、

再手术率、并L符合进入临床途径管理标准的病例入组率250%,入组完毕率270%变异率W

发症与合并症20%0

等指标列入监

1.每季度对监测信息进行汇总与分析，提出连续改善措施。

测范围。

2.实行临床途径管理的病种患者平均住院日较2023年减少。

(质控科)

3.实行临床途径管理的病种患者平均住院费用较2023年持平或下降。

4.符合进入临床途径管理标准的病例变异率W15与。

.工实行临床途径管理的病例数达成本院川院病例数的25%以I、

备

评价要点

注

5.实行临床途径管理的病例数达成本院出院病例数的25%以上。

【A】符合“B”，并

1.实行临床途径管理的病种患者平均住院日较2023年减少0.5天以上。

2.连续改善有成效。

3.实行临床途径管理的病例数达成本院出院病例数的50%以上。

3.实行临床途径管理的病例数达成本院出院病例数的50%以上。

[C]

1.有临床途径信息平台，与医院电子病历信息系统对接。

2.对临床途径病种的治疗、护理等各环节实时监测。

3.实现智能化临床途径医嘱管理。

3.实现智能化临床途径医嘱管理.

2.2.3建立临

【B】符合“C”，并

床途径信息平

临床、医技科室、药学负责人及职能部门对实行临床途径的进行监管并纳入质

台，定期召开1.

量管理体系。

联席会议，总

结分析并不断2.通过医疗、护理、质控等部门的联席会议对存在问题与缺陷进行总结分析，提

改善临床途径出改善措施。

管理。

2.通过医疗、护理、质控等部门的联席会议对存在问题与缺陷进行总结分析，提

（质控科）出改善措施。

2.通过医疗、护理、质控等部门的联席会议对存在问题与缺陷进行总结分析，提

出改善措施。

[A]符合“B”，并

实行过程和效果进行评价分析，改善临床途径管理。

实行过程和效果进行评价分析，改善临床途径管理。

[C]

1.医院此参与国家或省级临床检杳室间质评，且年度质评合格。（检告科）

2.医学影像诊断质量经省级放射诊断质控中心检查合格。（医学影像科）

2.3推动医院

检查结果互认2.医学影像诊断质量经省级放射诊断质控中心检查合格。（医学影像科）

工作。（医务1.【B】符合“C”，并

科）

2.医院门诊系统实现持社保卡就诊患者检查结果互认积极提醒功能。

3.医院有促进医师开展检查结果互认的具体措施。

2.有定期对医师认可外院检杳结果互认次数和网络调阅率讲行讥录、分析。

备

评价要点

注

【A】符合“B”,并

根据记录分析结果，贯彻改善措施，逐年提高调阅率，有效推动检查结果互认。

根据记录分析结果，贯彻改善措施，逐年提高调阅率，有效推动检查结果互认。

[C]

1.设立病案科（室）。

2.4.1按照《医2.配置的病案管理人员满足平常工作需要，形成梯队，病案科（室）病案管理专业

疗机构病历管或有医疗相关知识和技能人员占比＞50与。

理规定》等有

3.有从事医疗相关或管理的高级职称人员负责病案科（室）。

关法规、规范

的规定，设立4.配备有出院病案信息的查询系统，病案首页内容完整、准确。

病案科，由具

5.出院病案信息的查询系统功能完善，可实现：

有专门资质的

人员负责病案（1）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者的病案信息。

质量管理与连（2）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，狂合杳询住院的病案信息。

续改善工作。

（3）能提供5年以上病案首页完整信息。

配设相应的设

施、设备与人[B]符合“C”，并

员梯队。建立

1.医院医疗质量管理相关部门、病案科以及各临床科室对病案首页书写规范进行定

出院病案信息

期监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。

的查询系统。

（病案室）2病.案室有专职人员负责病案管理。

[A]符合，并

L病案科（室）负贡人具有医疗相关或管理的高级职称，且从事病案管理五年以上。

2.病案管理专业人员占比＞80%。

[C]

1对.出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。

2.4.2采用卫

计委发布的疾2.疾病分类编码人员有医学知识与技能。临床医师已作出明确诊断，但书写格式不

病分类ICD10符合疾病分类规则的，病案管理员可按分类规则实行编码，病案室有修改更正的

与手术操作分相关记录。

类1CD9-CM-3,2.疾病分类编码人员有医学知识与技能。临床医师已作出明确诊断，但书写格式不

对出院病案进符合疾病分类规则的，病案管理员可按分类规则实行编码，病案室有修改更正的相

行分类编码。关记录。

（病案室）

[B]符合“C”并

1有.疾病分类与手术操作分类编码培训计戈上

2.贯彻培训计划，提供技术支持，提高培训与教育质量。

备

评价要点

注

3.病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码的准确性进行质控、评价，提高编码

质量。

3.病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码的准确性进行质控、评价，提高编码

质量。

[A]符合“B”，并

1.编码员编码准确性不断提高，获得编码证的编码员人数能满足医院的工作需求。

2.临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。

3.有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。

[C]

1.有按《医院处方点评管理规范（试行）》的规定制定医院处方点评制度，组织

健全，责任明确，有处方点评实行细则和执行记录。

2.每月至少抽壹100张门、急诊处方（其中自费处方920张），出院病历3。份进

行点评。

3.对不合理处方进行干预。

3.对不合理处方进行干预。

【B】符合“C”,并

1.医院应对血，硼品、中药注射剂、肠外营养制剂、辅助治疗药物寄导定药物使用情况进行专

2.5.1开展处项点评。

方点评，建立

2.每年开展2项以上专项药物临床应用评价，每年每项评价不少于2次。

药物使用评价

体系。3.定期发布处方评价指标与评价结果，定期进行通报和超常预警。纳入医院质量

考核目的，实行奖惩管理。

（药剂科）

3.定期发布处方评价指标与评价结果，定期进行通报和超常预警。纳入医院质量

考核目的，实行奖惩管理。

3.定期发布处方评价指标与评价结果，定期进行通报和超常预警。纳入医院质量

考核目的，实行奖惩管理。

【A】符合“B”，并

1.每年开展3项以上专项药物临床应用评价，每年每项评价不少于4次。

2.根据点评结果，贯彻整改措施，提高合理用药水平。

2.根据点评结果，贯彻整改措施，提高合理用药水平。

2.根据点评结果，贯彻整改措施，提高合理用药水平。

2.5.2加强辅[C]

助治疗药品使1.医院有指定部门负责辅助治疗药品使用管理，组织健全，责任明确。

备

评价要点

注

用管理。

2.建立辅助治疗药品使用管理制度。

（药剂科）

3.建立本单位辅助治疗药品目录，并报卫生计生行政部门备案。

3.建立本单位辅助治疗药品目录，并报卫生计生行政部门备案。

3.建立本单位辅助治疗药品目录，并报卫生计生行政部门备案。

【B】符合“C”,并

1.定期开展检查分析，每月对进入本机构药品消耗金额排名前二十位的辅助治疗药品进行

专项处方点评。点评时随机抽取（抽取时用药科室覆盖率应29诚）每个药物门急诊处方不

得少于50张、住院病历不少于30份进行点评（同一通用名如规格、厂家、剂型不同：须分

开点评）。点评内容按《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发（2023）28号）规定，对

处方（含医嘱）药物临床使用的适宜性（用药适应症、药物选择、给药途径、用法用量、药

物互相作用、配伍禁忌等）进行评价。

2.每个药物每月点评结果按《医院处方点评管理规范（试行）》规定进行鉴定，处方

或住院医嘱用药不适宜率均应W10%,超过10%应进行预警。对连续三个月均进入排

名前二十位，且第三个月用药不适宜率仍然超过10%的药物，医院应停止使用，且

本年度内不得恢复使用。

3.加强对运营期病历住院医嘱点评，及时干预不合理用药行为。

4.辅助治疗药品使用管理纳入医院质量考核目的，实行奖惩管理。

4.辅助治疗药品使用管理纳入医院质量考核目的，实行奖惩管理。

4.辅助治疗药品使用管理纳入医院质量考核目的，实行奖惩管理。

【A】符合“B”，并

根据点评结果，贯彻整改措施，连续改善有成效。

根据点评结果，贯彻整改措施，连续改善有成效。

[C]

1.医院有指定部门负责超药品说明书使用管理。

2.建立并贯彻超药品说明书管理制度和临床超药品说明书用药审核流程。

2.建立并贯彻超药品说明书管理制度和临床超药品说明书用药审核流程。

2.5.3建立超

药品说明书管【B】符合“C”，并

理制度。

L定期开展检查分析♦，每季度至少点评•次，并形成分析报告，提出针对性的整改

（药剂科）措施。

2.贯彻《处方管理办法》有关规定，对未按规定超说明书用药的处方（或医嘱）视

为超常处方，对连续三次未按规定超药品说明书用药的医师，医院应予以警告、限

制其处方权；对限制处方权后仍未按规定超药品说明书用药的，应限制其所有相关

药品处方权1-3个月。

备

评价要点

注

2.贯彻《处方管理办法》有关规定，对未按规定超说明书用药的处方（或医嘱）

视为超常处方，对连续三次未按规定超药品说明书用药的医师，医院应予以警告、

限制其处方权；对限制处方权后仍未按规定超药品说明书用药的，应限制其所有相

关药品处方权卜3个月。

2.贯彻《处方管理办法》有关规定，对未按规定超说明书用药的处方（或医嘱）

视为超常处方，对连续三次未按规定超药品说明书用药的医师，医院应予以警告、

限制其处方权；对限制处方权后仍未按规定超药品说明书用药的，应限制其所有相

关药品处方权1-3个月。

[A]符合“B”，并

根据点评结果，贯彻整改措施，连续改善有成效。

根据点评结果，贯彻整改措施，连续改善有成效。

[C]

1.严格贯彻药品集中采购规定、执行药品集中采购中标结果：医院使用的药品（不

含中药饮片、麻精毒放等特殊管制药品）必须所有通过福建省药械集中采购网进行

网上阳光采购。

2.按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》有关规定，有优

2.5.4严格贯先使用国家基本药物的相关规定。

彻药品集中采

3.定期对医院基本药物使用率进行记录，分析。

购规定。医师、

药师按照《国4.开展基本药物培训。

家基本药物临

5.医院IIIS系统对基本药物有提醒标示。

床应用指南》、

《国家基本药5.医院HIS系统对基本药物有提醒标示。

物处方集》，【B】符合“C”，并

优先合理使用

有促进《国家基本药物目录》优先使用的具体措施，并有监督考评和激励机制。

基本药物，并

有相应监督考有促进《国家基本药物目录》优先使用的具体措施，并有监督考评和激励机制。

评机制。

[A]符合“B”，并

（药剂科）记录医院用药，《国家基本药物目录》品种使用率符合国家相关规定。其中二级综

合医院配备基本药物销售额占所有药品总销售额的比例应达成40%以上，二级专科

医院比例应达成30%以上。

记录医院用药，《国家基本药物目录》品种使用率符合国家相关规定。其中二级综

合医院配备基本药物销售额占所有药品总销售额的比例应达成40%以上，二级专科

医院比例应达成30%以上。

备

评价要点

注

[C]

1.药事管理组织有抗菌药物管理小组，人员结构合理、职费明确。

2.召开抗菌药物管理小组会议24次/年。

3.有全院抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度。

4.组织开展门诊、急诊抗菌约物静脉使用情况的监测。

5.对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。

2.5.5抗菌药

6.抗菌药物使用强度和抗菌药物使用率符合《关于进一步加强抗菌药物临床应用管

物管理有适当

理工作的告知》（国卫办医发（2023）42号）。

的沮织，并制

定章程，明确6.抗菌药物使用强度和抗菌药物使用率符合《关于进一步加强抗菌药物临床应用

职责，对抗菌管理工作的告知》（国卫办医发（2023）42号）。

药物的不合理【B】符合“C”，并

使用有检查、

1.有医院抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告。

干预和改善措

施，2.定期对门诊、急诊抗菌药物静脉使用比例及使用量进行监测与评价分析，门诊、

急诊抗菌药物静脉使用比例及使用量与上年度持平或有下降。

（药剂科）

3.及时将医疗机构抗菌药物评价指标汇总表报送至市临床用药质控中心。

4.医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标。

4.医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标。

[A]符合“B”，并

有干预前后分析报告，体现连续改善。

有干预前后分析报告，体现连续改善。

[C]

2.5.6根据

《抗菌药物临1.有“抗菌药物临床应用和管理实行细则”，“抗菌药物分级管理制度”，有明

床应用指导原确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，实行责任制管理，

则（2023年2.感染专业医师、微生物检查专业技术人员和临床药师可以提供抗菌药物临床应

版）》结合本用技术支持。

院实际情况制

3.有本院检查、院感、药学三方联合完毕的细菌耐药情况分析与对策报告，至少

定“抗菌药物

每6个月一次。

临木应用和管

理实行细则”3.有本院检查、院感、药学三方联合完毕的细菌耐药情况分析与对策报告，至少

和“抗菌药物每6个月一次。

分级管理制

3.有本院检查、院感、药学三方联合完毕的细菌耐药情况分析与对策报告，至少

度”，并检查

每6个月一次。

备

评价要点

注

贯彻情况。

【B】符合“C”，并

（药剂科）

1.有“特殊管理的抗菌药物”管理标准，并实行监控和干预，临床应用基本合理。

2.抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率230%。

3.药学部会同医务处、质量管理和医院感染管理部门对抗菌药物的使用情况进行

监管。每月至少抽查门急诊处方100张、住院病历30份，发现问题，及时整改。

3.药学部会同医务处、质量管理和医院感染管理部门对抗菌药物的使用情况进行

监管。每月至少抽查门急诊处方100张、住院病历30份，发现问题，及时整改。

3.药学部会同医务处、质量管理和医院感染管理部门对抗菌药物的使用情况进行

监管。每月至少抽查门急诊处方100张、住院病历30份，发现问题，及时整改。

【A】符合“B”,并

1.抗菌药物合理应用情况作为院、科两级综合目的考核的重要指标。

2.抗菌药物使用合理性连续提高。

2.抗菌药物使用合理性连续提高。

[C]

1.严格执行省级高值医用耗材集中采购结果。

2.所有高值医用耗材应依托省级药械采购平台实行阳光采购，不得采购标外产品。

3.有医用耗材（涉及植入类耗材）和一次性使用无菌器械管理制度与程序以及相关

记录（采购记录、溯源管理、储存管理、档案管理、销毁记录等）。

4.建立植入性医疗器械生产经营公司资质审核制度，对植入性医疗器械生产经营

公司提交《医疗器械生产公司许可证》、《医疗器械注册证》、《医疗器械经营公

司许可证》及产品合格证明等资质，按照相关法律法规的规定进行审核审验，

2.6加强医用

耗材（涉及植5.加强植入性医疗器械的信息管理，建立健全植入性医疗器械采购、入库、中库、

入类耗材）和使用、报废等核查制度，具体记录产品类别、公司名称、产品名称、原产地、规格、

一次性使用无型号、有效期、出厂日期、生产批号、灭菌批号、采购日期、采购价格、数量、采

菌器械管理。购金额等相关信息，实现来源可追溯、去向可查询。

（设备科）

6.医务人员在使用植入性医疗器械前，要核对有关信息，严格按照相关诊疗规范

使用，并向患者或其家属履行告知义务，签署知情批准书，在病案中记录植入性

医疗器械相关信息。

7.有不良事件监测与报告制度与程序。

【B】符合“C”，并

1.主管部门职责明确，对高值耗材（涉及植入类耗材）和一次性使用无菌器械采

购与使用情况监督检查。

2.有鼓励相关不良事件监测与报告措施和报告记录。

备

评价要点

注

2.有鼓励相关不良事件监测与报告措施和报告记录。

[A]符合“B”，并

有监管情况与不良事件的分析报告，有改善措施并得到贯彻。

有监管情况与不良事件的分析报告，有改善措施并得到贯彻。

[C]

1.医院感染管理专职人员和监测设施配备符合规定。

2.按照《医院感染监测规范》规定开展医院感染监测，有监测计划，并有记录。

2.按照《医院感染监测规范》规定开展医院感染监测，有监测计划，并有记录.

【B】符合“C”，并

1定.期对医院感染监测进行总结与分析，对异常数据分析，涉及失控因素、解决方法及影响限

度分析，提出防止及改善措施。

2.7.1医院感2对.监测数据的真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈对存在的问题进行督促整改。

染专职人员和3.对监测数据菖级时反馈临床并有记录。

监测设施配备

4.医院信息系统能满足医院感染监测的基本规定，涉及数据录入（提取）、查询、记录分析等。

符合规定，开

展目的性监4.医院信息系统能满足医院感染监测的基本规定，涉及数据录入（提取）、查询、记录分析

测、全院综合等。

性监测。

【A】符合“B”，并

（院感科）

1.医院信息系统能按规定记录《医院感染管理质量控制指标（2023年版）》。

2.医院信息系统可以提供对医院感染危险因素监测及分析，其结果对医院感染防

止及控制决策提供支持作用。

3.按照卫生行政部门的规定上报医院感染监测信息，本单位的监测结果与市医院

感染质量控制中心发布本地区的医院感染监测信息比较分析，促进医院感染管理

水平不断提高。

3.按照P生行政部门的规定上报医院感染监测信息，本单位的监测结果与市医院感

染质量控制中心发布本地区的医院感染监测信息比较分析，促进医院感染管理水平

不断提高。

[C]

2.7.2有多重

耐药菌医院感1.针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、防止和控制等各个环节，结合实际工作，

染控制管理规制订并贯彻多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。

范与程序，实

2.贯彻多重耐药菌控制措施，涉及手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境

行监管与改

消毒的制度等。

备

评价要点

注

善,

3.洗手设施和手卫生用品能满足临床需求，提高手卫生依从性和对的率。

（院感科）

3.洗手设施和手卫生用品能满足临床需求，提高手卫生依从性和对的率。

【B】符合“C”，并

L科室对多重耐药菌防控措施贯彻情况进行自查，有对存在问题分析、总结前改善

措施。

2.有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，定期对多重耐药菌流行情况及

细菌耐药性进行记录分析，并及时反馈到医务人员，方便查询。

3.院感科定期对多重耐药菌医院感染情况进行监督检杳，根据监管情况采用相应

改善措施。

3.院感科定期对多重耐药菌医院感染情况进行监督检查，根据监管情况采用相应改

善措施。

【A】符合“B”，并

1.多重耐药菌医院感染控制有效。

2.医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模

式的需求。

[C]

1.规章制度和记录准确并齐全。

2.7.3血液透2.建筑布局、分区和流程合埋，洁污分开。

析医院感染防

3.严格执行医院感染管理制度、消毒隔离制度。

止与控制。（有

开展血透的县4.水解决设备、血液透析机等血液透析设备设施配置符合国家标准规定，管理规

级医院必选）范。

（院感科）5.开展环境卫生学监测（涉及透析用水、透析液质量监测）。

6.配备相应的防护用品，医务人员职业防护规范。

6.配备相应的防护用品，医务人员职业防护规范。

[B]符合“C”，并

1.科室贯彻自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改善措施。

2.主管部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并提

出整改建议。

3.环境卫生学监测结果不达标时，应进行因素分析、制定整改措施、实行整改效果

追溯及效果评价。

3.环境卫生学监测结果不达标时，应进行因素分析、制定整改措施、实行整改效果

备

评价要点

注

追溯及效果评价。

【A】符合“B”，并

1、有血液透析相关感染的目的性监测，并对监测结果进行分析与总结。

2.职能部门应对职业暴露工作人员进行定期随访、汇总、分析、反馈。

2、职能部门应对职业暴露工作人员进行定期随访、汇总、分析、反馈。

[C]

1.医院有输血管理的相关工作制度。

2.8.1医疗机2.医院具有开展血液保护相关技术的设备条件。

构应当积极开

3.医务人员掌握血液保护相关技术并能积极开展工作。

展血液保护相

关技术，建立【B】符合“C”，并

自身输血、围1.医院有开展围手术期血液保护等输血技术的管理规定。

手术期血液保

2.异体输血量与上年度用血量比较，其增长率低于住院患者（或手术台数）增长率。

护等输血技术

管理制度。2.异体输血量与上年度用血量比较，其增长率低于住院患者（或手术台数）增长率。

（输血科）[A]符合“B”，并

1.异体输血患者人均输血量与上年度用血量相比“零”增长。

2.开展自体输血。

[C]

L有血液库存管理制度，涉及血液预订、接受核对、入库、贮存、出库及库存预警

等内容。

（1）血液的出入库记录完整率为100机

2.8.2建立输

（2）血液有效期内使用率为100%。

血信息管理系

统，做好血液（3）用血的发血单、输血记录单格式和书写规范、信息记录完整。

入库、贮存和2.有保证血液贮存、运送符合国家有关冷链控制的标准和规定。

发放管理。

【B】符合“C”，并

（输血科）

L血液出库后，应在30分钟内及时输注。

2.输血科与临床科室按照制度和流程规定检查贯彻情况，对存在问题及时整改。

2.输血科与临床科室按照制度和流程规定检查贯彻情况，对存在问题及时整改。

2.输血科与临床科室按照制度和流程规定检查贯彻情况，对存在问题及时整改。

备

评价要点

注

【A】符合“B”，并

职能部门按照制度和流程贯彻监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改善

成效。

职能部门按照制度和流程贯彻监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改善成

效。

[C]

1.对住院患者的身份标记有制度规定，且在全院范围内统一实行。

2.对重症监护病房、新生儿科（室）、手术室、以及意识不清、语言交流障碍等患

者使用“腕带”辨认身份。

2.对重症监护病房、新生儿科（室）、手术室、以及意识不清、语言交流障碍等

患者使用“腕带”辨认身份。

2.9使用“腕

带”作为辨认【B】符合“C”,并

患者身份的标

1.急诊抢救室、急诊留观室和住院患者使用“腕带”辨认身份。

记，

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改善措施。

（护理部）

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改善措施。

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改善措施。

【A】符合“B”,并

对的使用“腕带”辨认患者身份标记，连续改善有成效。

对的使用“腕带”辨认患者身份标记，连续改善有成效。

[C]

1.护理工作有中长期规划和年度计划、总结。

2.护士人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致。临床护理岗位的护士数量占

护士总数290%；医院病房护士总数与实际开放床位比不低于0.4：1：ICU护士与

实际床位之比不低于2.5〜3：1；手术室护士与开放手术间之比不低于3：1,

2.10.1医院3.后勤部门和辅助科室加大对护理工作的支持和保障力度。

高度重视