PE 管现场取样单

PE管现场取样单工程名称：________________________取样编号：QY-PE--（年份-序号）取样日期：__年__月__日取样地点：______________________（施工现场料棚/仓库XX区）一、管材基本信息项目内容备注管材类型□给水用HDPE管□燃气用HDPE管□灌溉用PE管依据工程用途勾选生产厂家________________________与管材喷码一致原料牌号________________________如PE100/PE80规格型号dn____mm×en____mm（外径×壁厚）精确填写压力等级PN____MPa如PN1.0/PN1.6生产批号________________________管材外壁喷码标注生产日期____年__月__日与产品合格证一致进场日期____年__月__日现场入库日期进场数量□直管____根□盘管____盘填写实际进场数量批次划分同厂家/同牌号/同规格/同批号，批量____吨最大批量≤50吨二、取样执行信息项目内容签字确认取样基数□直管____根□盘管____盘取样数量□直管____根（最少1根）□盘管____盘截取段数共____段，每段长度____m（≥1m）取样位置管材中间段（距端口≥500mm），□多点随机抽取□整根截取取样人：________截取工具□专用切管器□无齿锯□其他：________试样状态□端面平整垂直（偏差≤1°）□无毛刺/飞边□无损伤/变形见证单位□监理单位□建设单位□质量监督部门见证人：________见证人员________________________身份证号：________三、试样分配与标识试样编号用途（检验/备用）检测项目标识内容（标签标注）备注SY-01□检验□备用________________工程名称、规格、批号、取样日期、试样编号、用途SY-02□检验□备用________________同上SY-03□检验□备用________________同上SY-04□检验□备用________________同上SY-05□检验□备用________________同上四、封样与送检信息项目内容签字/盖章封样方式□不透光密封袋□专用封样箱，封条数量____张封条编号FY--（年份-序号）封样人：________封样日期____年__月__日:见证人：________送检单位________________________（CMA资质检测机构）送检人________________________联系电话：________预计送检日期____年__月__日附随资料□产品合格证□质量证明书□进场验收记录□本取样单五、备注与签字确认本取样单所填信息真实、准确，样品具有代表性，取样过程符合GB/T13663-2018/GB15558.1-2015标准要求；见证人员全程参与取样、封样过程，对样品真实性负责；检测结果不合格时，将按规定加倍复检，仍不合格则整批管材清退出场。施工单位（盖章）：________________________取样人签字：________技术负责人签字：________日期：____年__月__日监理/建设单位（盖章）：________________________见证人签字：________项目负责人签字：________日期：____年__月__日PE管现场取样见证记录工程名称：________________________见证编号：JZ-PE--（年份-序号）对应取样单编号：QY-PE--见证日期：__年__月__日:见证地点：______________________（施工现场料棚/仓库XX区）一、见证基本信息项目内容管材类型□给水用HDPE管□燃气用HDPE管□灌溉用PE管管材规格dn____mm×en____mm，PN____MPa生产厂家/批号________________________/________________________取样单位________________________（施工单位）取样人________________________见证单位□监理单位□建设单位□质量监督部门见证人________，身份证号：二、见证过程与内容批次确认：现场核查管材，确认为同厂家、同原料牌号、同规格、同生产批号，批次划分符合标准要求，进场数量与报验资料一致；取样基数核查：核查取样基数为□直管____根□盘管____盘，满足抽样数量要求，样品从合格待安装料堆中抽取；取样过程见证：见证取样人在管材中间段（距端口≥500mm）随机抽取，使用□专用切管器□无齿锯切割，切割后端面平整垂直，无毛刺、飞边及结构损伤，截取长度为____m/段，共截取____段；试样标识见证：见证取样人对每段试样粘贴标签，标签信息包含工程名称、管材规格、生产批号、取样日期、试样编号、用途（检验/备用），与管材喷码及取样单信息一致；封样过程见证：见证取样人将试样装入□不透光密封袋□专用封样箱，粘贴____张封条，封条标注封样编号、封样日期、封样人及见证人签字，封样过程无破损、无调换；资料核对：现场核对管材产品合格证、质量证明书、进场验收记录等资料，与取样单所填信息一致，资料齐全、规范。三、见证结论本次PE管现场取样过程严格遵循《给水用聚乙烯（PE）管道系统第1部分：管材》（GB/T13663-2018）/《燃气用聚乙烯（PE）管道系统第1部分：管材》（GB15558.1-2015）标准要求，取样方法规范、样品具有代表性，标识、封样过程真实有效，取样单所填信息与现场实际一致，同意送检。四、签字确认见证人签字：________见证单位（盖章）：________________________日期：____年__月__日取样人签字：________施工单位技术负责人签字：________施工单位（盖章）：________________________日期：____年__月__日PE管现场取样封样标签（可裁剪粘贴）【主标签】工程名称：________________________取样编号：QY-PE--管材规格：dn____mm×en____mm，PN____MPa生产批号：________________________取样日期：________年__月__日试样数量：段（检验____段/备用____段）封样编号：FY--封样人：________见证人：________封样日期：____年_